生脈散聯合傾斜訓練治療血管迷走神經性暈厥的療效

馬旭輝 岑明秋 方天富 俞佳 蔡兆斌

[摘要] 目的 比較生脈散聯合傾斜訓練與傾斜訓練治療血管迷走性暈厥的療效。 方法 選取2017年1月～2019年3月60例血管迷走性暈厥的患者，隨機分成對照組（傾斜訓練）和治療組（生脈散聯合傾斜訓練），治療周期1個月，待1個月后復查兩組直立傾斜試驗，比較兩組療效。 結果 治療1個月后，兩組取得良好療效，治療后復查傾斜試驗陽性率明顯下降，頭暈發作次數明顯降低，治療組療效高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 治療組（生脈散聯合傾斜訓練）療效更佳，可更好地降低傾斜試驗陽性率。

[關鍵詞] 生脈散;傾斜訓練;傾斜試驗;血管迷走性暈厥

[中圖分類號] R289.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）27-0058-04

[Abstract] Objective To compare the curative effect of Shengmai Powders combined with tilt training in the treatment of vasovagal syncope. Methods From January 2017 to March 2019， a total of 60 patients with vasovagal syncope were randomly divided into the control group（tilt training） and the treatment group（Shengmai Powders combined with tilt training）， and the treatment period was one month. After one month， the upright tilt test was re-examined to compare the curative effect between the two groups. Results After one month of treatment， favorable results were obtained in both groups. After treatment， the positive rate of the re-examined tilt test was significantly reduced， and the number of dizziness episodes was significantly reduced. The curative effects in the treatment group was longer than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The treatment group（Shengmai Powders combined with tilt training） has a better curative effect， and the method can better reduce the positive rate of tilt test.

[Key words] Shengmai Powders; tilt training; tile test; Vasovagal syncope

血管迷走神經性暈厥（Vasovagal syncope，VVS）其定義為人體內的迷走神經在各種各樣的外部刺激下，產生神經介導反射，最終導致心率變慢，心臟泵血量減少，伴隨周圍血管明顯擴張，血壓顯著降低，腦部供血不足，大腦缺氧，伴意識短暫喪失，休息后可恢復，無神經定位體征的綜合征。其內在機制是人體肌肉、內臟血管明顯擴張、周圍血管驟然擴張、心率明顯下降、靜脈回流血量明顯減少，導致心臟反射性地加強收縮及加速，有一部分人群因為迷走和副交感神經的過度激發，從而引起暈厥。血管迷走神經性暈厥占暈厥病例的58.4%～74.0%。自Kenny等在1986年首次對病因不明確的暈厥患者使用直立傾斜試驗的檢測方法，然后對患者進行暈厥方面的評估及診斷，越來越多文獻證據都表明在血管迷走性暈厥的診斷方面，直立傾斜試驗（Head-up tilt testing，HUT）具有很高的臨床實踐價值，其特異性、準確預測性及敏感性均較高[1]。血管迷走神經性暈厥在日常的生活工作中比較多見，誘因也是多方面的，主要包括長時間保持一種體位（主要是站位）、恐慌情緒、壓力大、嚴重疲勞、疼痛、人員擁擠、房間封閉，并且有一定反復發作概率。由于人體迷走神經對心臟進行支配，對全身其他部位的血管不進行支配，所以部分學者專家提出“神經心源性暈厥”。

對于血管迷走神經性暈厥的治療，臨床專家存在一定的分歧，且目前處于完善改進階段，主要有藥物治療、傾斜鍛煉和起搏治療等。其中以β受體阻滯劑為主要代表藥物，據統計長期服用該藥有效率可達90%以上，其藥理作用是使心壁機械感受器的興奮性降低，使心肌收縮力降低，其途徑是通過抑制交感神經系統兒茶酚胺，阻止血壓降低和血管擴張實現。另一種理論認為因β受體阻滯劑可以降低靜脈回流量突然減少時壓力感受器的活性，阻礙血液中腎上腺素水平的升高，實現途徑為其負性肌力作用，但這種理論有待進一步研究證實。循證醫學顯示，β受體阻滯劑能夠加重頸動脈竇綜合征引發的心動過緩和其他所有神經反射性暈厥的心臟抑制作用，且β受體阻滯劑對自主神經功能失調性暈厥是無效的。傾斜鍛煉的方法是患者用合適的強度、頻率進行直立傾斜鍛煉，使患者逐步適應直立狀態，從而減少血管迷走性暈厥的發作，并降低直立位早期的交感神經興奮，對心肺感受器等觸發神經心臟反應的位點產生脫敏作用，從而可以避免暈厥發作，但患者往往不能堅持長期的傾斜訓練，依從性得不到完全保障。起搏器治療作為一種新型治療方案，對血管迷走神經性暈厥的治療存在爭議，且起搏治療不適用于血管抑制型者及年輕患者。因此對治療和預防血管迷走神經性暈厥可探索新的治療方案，如中西醫結合治療的方法。

本研究通過檢查排除其他原因導致的暈厥，并將直立傾斜試驗確診的血管迷走神經性暈厥患者隨機分成兩組，一組為傾斜訓練治療組，另一組為傾斜訓練+生脈散治療組，治療周期為1個月，1個月后復查直立傾斜試驗，并觀察患者1月內頭暈發作頻率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2019年3月共60例患者，在本院經詳細的病史詢問、體格檢查、空腹血糖、12導聯心電圖、24 h動態心電圖、超聲心動圖、心臟X線片檢查確診;部分行運動試驗、心臟電生理、腦電圖、頭顱CT或MRI等檢查仍不能明確暈厥原因者，由直立傾斜試驗確診為血管迷走性暈厥，中醫辨證為虛證。年齡18～60歲，其中男18例，女42例，依據患者確診的時間先后順序交替納入治療組和對照組，每組各30例。其中，對照組男7例，女23例;治療組男11例，女19例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①符合血管迷走神經性暈厥診斷標準;②能夠清楚表達主觀感受，配合證候信息采集;③年齡在18～60周歲之間;④1個月內未參加其他藥物臨床研究;

排除標準：①經檢查證實由神經系統疾病、頸動脈竇高敏、咳嗽、藥物、器質性心肺疾病等因素所致暈厥，或合并可造成暈厥的其他疾病者;②合并造血系統、心血管、肝、腎及嚴重原發性疾病及精神病者;③妊娠或哺乳期婦女;④法律定義上的殘疾者。

1.2 方法

由心內科醫生進行培訓，指導患者在家自行訓練，訓練時需一名家屬在場，由家屬記錄每次訓練情況，電話隨訪。

1.2.1 對照組? 給予傾斜訓練治療，傾斜訓練方法：患者站立，背向墻壁傾斜15°，每天1次，每次15 min，療程為1個月。

1.2.2 治療組? 給予生脈散+傾斜訓練治療，傾斜訓練方法：患者站立，背向墻壁傾斜15°，每天1次，每次15 min，療程1個月。生脈散（藥材）：南五味子6 g，麥冬9 g，生曬參9 g，每日一劑煎汁口服，療程為1個月。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者治療后傾斜試驗陽性率及治療后1個月內頭暈發作頻率。傾斜試驗陽性評價標準：①心臟抑制型：心率減慢，心室率低于40次/min，時間超過10 s，心室率減慢之前出現血壓下降。②血管抑制型：收縮壓在60～80 mmHg以下，或收縮壓或平均壓降低20～30 mmHg以上，暈厥高峰時心率減慢不超過10%。③混合型：暈厥時心率減慢但心率不低于40次/min，或低于40次/min的時間小于10 s，心率減慢之前血壓下降。

1.4 統計學處理

所有數據均采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據統計，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，比較組內及組間前后差異采用配對t檢驗，計數資料均使用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

對照組1個月后復查傾斜試驗，呈陽性患者病例為8例，治療有效率為73.3%;治療組1個月后復查傾斜試驗，呈陽性患者病例為2例，治療有效率為93.3%;治療組與對照組相對比，治療有效率提高了20%，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后患者1個月內頭暈發作頻率：對照組9例有頭暈發作，發作次數（1.2±0.2）次/（人·月）;治療組8例有頭暈發作，發作次數（1.1±0.1）次/（人·月）;對照組與治療組頭暈發作頻率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療1個月后，兩組都取得良好療效，治療后復查傾斜試驗陽性率明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

目前對于VVS的發病機制仍不十分明確，據文獻報道，認為主要與交感副交感神經調節反射存在障礙有關。人在正常站立體位時，大量血液積聚在人體下半身，導致相對回心血量下降，從而交感興奮，導致心率加快、心臟收縮力加強、阻力血管明顯收縮，以維持血壓穩定[2]，而在多數血管迷走性暈厥者中，常表現為過度的兒茶酚胺反應。Chosy[3]發現不明原因導致暈厥的患者中，在暈厥前尿檢中測定兒茶酚胺濃度，其濃度往往偏高，總體比無暈厥者高出31%，說明在血管迷走神經性暈厥患者中存在對兒茶酚胺過度反應的現象。由于兒茶酚胺明顯增多，導致心室收縮力增加，并使左室下壁的機械感受器C纖維興奮，通過副交感神經向延髓心血管中樞傳入，反射性的引起迷走神經活性占優勢，導致心率下降，同步抑制縮血管，抑制中樞正常狀態下以交感神經為主的傳導通路的傳入，同時興奮舒血管中樞，從而導致血管明顯擴張，血壓明顯下降，最終誘發暈厥。Remole等[4]同時發現暈厥患者在血壓下降、心率減慢之前一般會表現為腎上腺素增高。另外，隨著研究不斷進展，人們發現神經內分泌調節也參與了血管迷走性暈厥的發生，包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統、兒茶酚胺、5-羥色胺、內啡呔及一氧化氮等，但其確切機制尚需進一步研究。

隨著現代醫學不斷取得的進步，對VVS發生機制的研究越來越深入，并取得實質性的進步。公認Bezelot-Jarich反射是VVS發生的主要機制[5]。Foglia-Manzillo等[6]認為血管迷走神經性暈厥的主要機制為患者在暈厥前其體內兒茶酚胺水平急劇上升，交感神經對人體血管肌肉控制力下降，副交感神經作用加強，從而導致人體血管舒縮障礙，不能維持人體正常動脈壓，直至暈厥的發生。有研究顯示，在部分血管迷走神經性暈厥患者中，檢測結果顯示其體內β-內啡肽水平明顯升高，并作用于鴉片受體拮抗劑Nalxone，從而興奮體內心肺壓力感受器，提高交感神經興奮性[7]。同時實驗顯示注射Nalxone對血管迷走性反應沒有作用[8]，提示β-內啡肽在血管迷走神經性暈厥中起到部分體液調節的作用，但不是唯一途徑。Alboni[9]認為，其主要影響因素是腎素-血管緊張素-醛固酮系統，人體在站立時體內抗利尿激素、血漿兒茶酚胺、腎素-血管緊張素-醛固酮等體液水平上升，使人體血管收縮，減少體內水分排泄，維持人體直立體位時的血壓。張靜梅等[10]研究表明，暈厥患者發生暈厥時血壓下降明顯，血液中腎素、血管緊張素、醛固酮水平上升，以上證據說明腎素、血管緊張素、醛固酮增多是人體應對血壓下降的代償機制，而非暈厥的原因之一。Guzman等[11]研究發現在VVS患者體內包括5-羥色胺、阿片樣物質增多明顯，這些物質對中樞神經系統起到非常重要的作用，并發現在暈厥發生后患者體內血漿催乳素和可的松含量增加，提示中樞5-羥色胺系統的激活[12]。Halliwill等[13]提出，VVS患者發生暈厥時周圍血管一般會主動擴張，其擴張與血管擴張物質有相關性，如內皮舒張因子等。吳林等[14]觀察多例VVS患者，其體內血液內皮素水平顯著升高，尤其是發生暈厥時。近期研究發現[15]，血管迷走神經性暈厥的發生與血管內一氧化氮的擴張血管作用也有一定的關系。Dietz等[16]研究發現人體肌肉中含有一氧化氮能神經，且血管迷走神經性暈厥患者血液中的一氧化氮代謝率明顯加快[17]。

根據暈厥的臨床表現，應歸屬中醫厥證范疇[18]。厥證的一般表現為虛實二證，癥狀多為短暫昏倒，四肢厥涼，可自行蘇醒，無后遺癥，實證者為突發昏仆，譫妄身熱，舌苔黃膩，脈洪大有力，如《素問·大奇論》說：“暴厥者，不知與人言。”虛證者一般為昏厥眩暈，陰陽不調，手足逆冷是也，舌胖淡，脈無力，如《素問·厥論》說：“寒厥之為寒熱也，必從五指而上于膝。”高溫天氣導致的暈厥稱之為暑厥，此較為常見。如血虛導致的厥仆及氣厥都較為常見。《諸病源候論》對尸厥的表現進行描述，“其狀如死，猶微有息而不恒，脈尚動而形無知也”。并探討其病機是“陰陽離居，營衛不通，真氣厥亂，客邪乘之”。《內經》記載“忽為昏仆，卒不知人”及“怒則氣逆”等。綜上得知，厥證的主要病理機制為突發氣機逆亂，氣血陰陽不順，致人昏仆、四肢冰涼、不省人事。如是精神因素導致的厥證，病機主要為肝郁氣滯上逆，如是平時虛弱，多屬虛癥氣厥，病機為氣虛清陽不升，如是憤怒導致暈厥，實屬學厥實證，病機為怒則氣上。正如《景岳全書·厥逆》所說：“厥者盡也，逆者亂也，即氣血敗亂之謂也”。所謂氣機逆亂是指氣上逆而不順。醒神回厥是主要的治療原則。實證：開竅、化痰、辟穢而醒神。開竅法適用于邪實竅閉之神昏證，以辛香走竄的藥物為主，具有通關開竅的作用。虛證：益氣、回陽、救逆而醒神。

對于臨床確診的血管迷走神經性暈厥，大部分為厥證中的虛證[19]，急救成功后需予相應的藥物治療預防厥證再發。藥品名生脈散，別名生脈湯，又名生脈飲，出自《醫學啟源》，為金·張元素所著，據載“人參甘溫，生津液、補肺氣、益元氣，麥冬生津潤肺、清熱養陰，五味子生津止渴、止汗斂肺;此三藥合用，一潤一補一斂，生津止渴、氣復津生、益氣養陰、氣充脈復”。《醫方集解》記載“人若將逝脈弱者，服此方劑能使之復生，效果甚佳”。《內外傷辨》：以人參補氣，五味子清肅燥金，麥冬瀉熱苦寒，謂之生脈散，圣人立法，補天真元氣。孫真人曰：生脈散常服之，五臟之氣則補也。《古今名醫方論》：人參補后天營衛之根本，麥冬清權衡治節之司，五味子收先天之源。《溫病條辨》：汗多脈散大，其陽氣發散過甚，內虛不可留戀可知，生脈散守陰，因而留陽，留陽而汗止也。

血管迷走性暈厥的普通治療也包括科普教育，鼓勵患者增加日常水鈉攝入，多飲流質，盡可能避開誘發因素，出現暈厥前驅癥狀時，即刻躺下，屈伸手臂和小腿，避免摔倒受傷。如果患者配合度良好，可以嘗試站立訓練，開始每天靠墻壁站立5 min，逐漸增加至15～30 min。無前驅癥狀易受傷的高危患者應預防性服藥。建議先服用藥物，如甲氧胺福林，5 mg，口服，tid，如果仍有發作，可以增加劑量到10 mg/d。如果患者癥狀有緩解，但仍有復發，則可加用氟氫可的松，0.1 mg口服，qd，或選用選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑。如果1年后患者仍無復發，可以逐漸減藥直至停用，但是如果有復發癥狀仍需重新開始服藥。總之，血管迷走性暈厥的患者預后一般較好，但對于老年人，由于暈厥的危險性高，要更加重視[20]。

本研究顯示，治療組較對照組治療后復查傾斜試驗陽性患者病例數減少6例，治療有效率提高20%，治療組療效優于對照組，無明顯不良反應，為臨床血管迷走性暈厥的治療提供了新的思路和方法。

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（收稿日期：2019-10-18）