復雜性結石的微創手術治療及并發癥防治研究進展

羅星

（百色市人民醫院泌尿外科 廣西 百色 533000）

復雜性腎結石是指結石體積較大（＞2.5cm）、數量多或伴解剖結構異常的泌尿系結石。但由于結石形態、大小、數量、腎臟解剖結構異常、有既往手術史或合并泌尿系感染等原因，臨床上手術治療的方案不盡相同；一般情況下影響腎結石的因素越復雜，手術治療難度越大，術中風險亦越大。現本文對復雜性腎結石的手術治療和術后并發癥進行綜述。

1.微創手術研究進展

1.1 經皮腎鏡碎石取石術

臨床上經皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）被作為治療上段輸尿管結石及復雜性腎結石的一線方法而廣泛應用，該術式與傳統開放手術取石相比，有住院時間短、恢復快、微創可視、取石徹底等優勢。文獻報道將復雜性腎結石患者，分為開放手術組，PCNL 組，結果經PCNL 治療的患者手術時間、出血量、住院時間、腎造瘺留管時間、并發癥發生率等明顯優于開放手術[1,2]。

對于PCNL 術式而言，目標腎盞穿刺成功率及穿刺過程中避免出血對操作者來說較為關鍵，國內學者對對C 臂X 線和超聲定位PCNL 的應用進行對比分析。結果發現X 線引導下相對于超聲引導穿刺可以顯著提升首次目標盞穿刺成功率并能減少穿刺過程中出血，是復雜性腎結石治療的較好穿刺方法[3]。對于穿刺部位上中下三盞進行穿刺安全性和有效性沒有明顯差異[4]。

目前對復雜性腎結石應用PCNL 治療中碎石方式主要是應用超聲定位經皮腎鏡下氣壓彈道碎石機（對照組）和鈥激光碎石機（實驗組）方法，結果發現實驗組手術時間、術中出血量、術后住院時間、結石清除率、術后并發癥均顯著優于常規組，實驗組腎盂集合系統分離、肌酐、尿素氮均顯著低于常規組。因此對于PCNL 術中應用鈥激光碎石具有更大優勢[5]。

對于復雜性腎結石成年患者行MPCNL 是安全有效的，對于兒童來說行MPCNL 也具有較高結石清除率、手術時間短，并發癥少[6]。研究發現經過11 肋間做微通道PCNL 能縮短術中手術時間并減少出血量，一期清石率較高，住院時間短，安全高效[7]。

1.2 輸尿管軟鏡碎石取石術研究進展

輸尿管軟鏡作為最近泌尿外科學界治療腎結石新興的微創術式，該術式經過人體自然腔道便可清除單通道PCNL 難以處理的平行腎盞結石，該術式由于創傷小、并發癥少、住院時間短等優點迅速成為治療腎結石的重要術式之一。

學者發現單通道同期PCNL 聯合順行輸尿管軟鏡及經尿道逆行輸尿管軟鏡治療治療腎結石，前者較為直接手術費用低，但PCNL 聯合逆行輸尿管軟鏡治療效果好，但費用高且手術時間稍長[8]。可視穿刺經皮腎鏡聯合逆行輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石清除更徹底，減腎臟損傷小并減少并發癥[9]。另外，輸尿管軟鏡碎石聯合mPCNL 治療復雜性腎結石能提高首次清石率，縮短住院時間、減少腎通道穿刺數目和手術次數[10]。

對于單通道PCNL 術后殘余結石的病人,與ESWL 比較，輸尿管軟鏡鈥激光碎石（fURS）具有較高結石清除率，并發癥少，安全性高[11]。對于術后殘石，采用體外沖擊波碎石聯合體外物理震動排石療效顯著，有助于碎石快速排出，安全可靠[12]。

斜仰臥－截石位雙鏡聯合（順行輸尿管軟鏡碎石、逆行輸尿管軟鏡）治療復雜性腎結石，一期清石率較高，手術迅速且術后恢復快[13]。碩通組合鏡與經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）相比較，具有清石率高、創傷小、并發癥少、康復快的優勢，未來有望成為復雜性腎結石的常規術式[14]。

1.3 腹腔鏡下腎實質切開取石術研究進展

專家提出復雜性腎結石經后腹腔鏡腎盂切開“四步法”取石術，可以有效減少術中出血，縮短住院時間，降低并發癥發生率[15]。四步法：（1）先在腋后線12 肋下緣皮膚開一約1.5厘米切口，分離肌層和腰背筋膜組織，置入充600mL 氣體的氣球囊擴張腹膜間隙。（2）在髂嵴上及腋前線肋緣下分別放入1.0cm、0.5cm 套管，氣腹機壓力維持15mmHg。在腔鏡下打開腎周筋膜，先找到輸尿管，沿著輸尿管找到腎盂的位置，將腎盂分離靠向腎竇部位，用電鉤切口腎盂，必要時做“Y”形切口。（3）取出腎盂內結石，用生理鹽水反復沖洗腎盂，沖出碎石。（4）置入雙J 管放且用4-0 可吸收線縫合腎盂。

學者報道對16 例復雜性腎結石病人在后腹腔鏡下腎實質切開取石術，所有病人手術順利，術中無中轉開放；結石清除率為93.75%。5 例患者術中需放置雙J 管；平均手術時間約124min；平均出血量為60mL，無需輸血；4～7d 拔出腎周引流管，6～8 天拔導尿管；住院時間約6～9 d；術后無漏尿；術后2 例發熱最高體溫39℃，抗感染后2 天體溫恢復正常。對于部分復雜性腎結石，后腹腔鏡下腎實質切開取石術是創傷小、恢復快、安全性高的治療方案[16]。

1.4 機器人手術研究進展

目前對于治療大型或復雜腎結石的標準是PCNL。然而，機器人輔助下腎盂切開取石術可能是一種可行的選擇，但是關于機器人輔助下腎盂切開取石術結局和并發癥的資料有限。現國外學者將機器人腎盂切開取石術治療復雜性腎結石的效果和圍手術期并發癥統資料進行分析，主要包括結石清除率，并發癥，術中出血量，手術時間，住院時間、并發癥情況。15 例患者中位年齡為59 歲（SD 15.3，27～80），中位結石大小為3cm（SD 1.2cm，2～5cm），完全結石清除11 例（73%），中位手術時間191.5min（SD 64.8min，110～303min），無中轉開放，中位住院時間為1 天（SD 1 天，1～5 天），無敗血癥及術后發熱，僅有一例輸血[17]。因此機器人腎盂切開取石對復雜性腎結石患者是安全有效的[18]。

2.并發癥防治研究進展

研究表明影響微創經皮腎鏡碎石取石（mPCNL）術后并發癥的危險因素較多。學者對80 例需行mPCNL 患者進行研究，分為研究組（并發癥組）15 例和對照組（非并發癥組）65 例，mPCNL術后14 例出現發熱癥狀，1 例出現疼痛，與年齡、性別無關聯，但術前尿路感染、結石負荷與位置、灌注時間、術中出血量均與mPCNL 術后發熱存在相關性，并且灌注時間、術中出血量是mPCNL 術后發熱的獨立危險因素。在手術術前后應做好相關措施，降低并發癥發生率[19]。

近年來，無管化手術指征慢慢放寬，部分無管化手術率增加，但并發癥并無增加。部分無管化mPCNL 患者比標準mPCNL 明顯增加術后的舒適感，縮減平均住院日，且相關并發癥并無增加，是安全可行的手術方式[20]。學者提出預見性干預對腎結石患者行PCNL 可以有效的預防術后并發癥，能緩解患者不良情緒，并提高患者舒適度和滿意度[21]。

3.不足與展望

復雜性腎結石在臨床上較為多見，其手術難度較大，清石率較低，且各個醫院醫師手術操作能力及醫療設備參差不齊，使這類患者的診療帶來了難度。隨著腔鏡泌尿外科不斷進步，大多數病例均可首選微創治療。相信將來機器人腹腔鏡技術會廣泛應用復雜性腎結石的治療。PCNL 技術體位、多鏡聯合、3D打印精準穿刺、無管化等不斷改進；輸尿管軟鏡技術的不斷提高，取石設備不斷改良。安全、高效、操作簡單、并發癥少一直以來是泌尿外科醫師和患者的共同追求。