復(fù)雜性結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療及并發(fā)癥防治研究進(jìn)展

羅星

（百色市人民醫(yī)院泌尿外科 廣西 百色 533000）

復(fù)雜性腎結(jié)石是指結(jié)石體積較大（＞2.5cm）、數(shù)量多或伴解剖結(jié)構(gòu)異常的泌尿系結(jié)石。但由于結(jié)石形態(tài)、大小、數(shù)量、腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常、有既往手術(shù)史或合并泌尿系感染等原因，臨床上手術(shù)治療的方案不盡相同；一般情況下影響腎結(jié)石的因素越復(fù)雜，手術(shù)治療難度越大，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)亦越大?，F(xiàn)本文對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石的手術(shù)治療和術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行綜述。

1.微創(chuàng)手術(shù)研究進(jìn)展

1.1 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)

臨床上經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）被作為治療上段輸尿管結(jié)石及復(fù)雜性腎結(jié)石的一線(xiàn)方法而廣泛應(yīng)用，該術(shù)式與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)取石相比，有住院時(shí)間短、恢復(fù)快、微創(chuàng)可視、取石徹底等優(yōu)勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道將復(fù)雜性腎結(jié)石患者，分為開(kāi)放手術(shù)組，PCNL 組，結(jié)果經(jīng)PCNL 治療的患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、腎造瘺留管時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等明顯優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)[1,2]。

對(duì)于PCNL 術(shù)式而言，目標(biāo)腎盞穿刺成功率及穿刺過(guò)程中避免出血對(duì)操作者來(lái)說(shuō)較為關(guān)鍵，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)對(duì)C 臂X 線(xiàn)和超聲定位PCNL 的應(yīng)用進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)X 線(xiàn)引導(dǎo)下相對(duì)于超聲引導(dǎo)穿刺可以顯著提升首次目標(biāo)盞穿刺成功率并能減少穿刺過(guò)程中出血，是復(fù)雜性腎結(jié)石治療的較好穿刺方法[3]。對(duì)于穿刺部位上中下三盞進(jìn)行穿刺安全性和有效性沒(méi)有明顯差異[4]。

目前對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石應(yīng)用PCNL 治療中碎石方式主要是應(yīng)用超聲定位經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石機(jī)（對(duì)照組）和鈥激光碎石機(jī)（實(shí)驗(yàn)組）方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥均顯著優(yōu)于常規(guī)組，實(shí)驗(yàn)組腎盂集合系統(tǒng)分離、肌酐、尿素氮均顯著低于常規(guī)組。因此對(duì)于PCNL 術(shù)中應(yīng)用鈥激光碎石具有更大優(yōu)勢(shì)[5]。

對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石成年患者行MPCNL 是安全有效的，對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)行MPCNL 也具有較高結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少[6]。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)11 肋間做微通道PCNL 能縮短術(shù)中手術(shù)時(shí)間并減少出血量，一期清石率較高，住院時(shí)間短，安全高效[7]。

1.2 輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)研究進(jìn)展

輸尿管軟鏡作為最近泌尿外科學(xué)界治療腎結(jié)石新興的微創(chuàng)術(shù)式，該術(shù)式經(jīng)過(guò)人體自然腔道便可清除單通道PCNL 難以處理的平行腎盞結(jié)石，該術(shù)式由于創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)迅速成為治療腎結(jié)石的重要術(shù)式之一。

學(xué)者發(fā)現(xiàn)單通道同期PCNL 聯(lián)合順行輸尿管軟鏡及經(jīng)尿道逆行輸尿管軟鏡治療治療腎結(jié)石，前者較為直接手術(shù)費(fèi)用低，但PCNL 聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療效果好，但費(fèi)用高且手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)[8]。可視穿刺經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石清除更徹底，減腎臟損傷小并減少并發(fā)癥[9]。另外，輸尿管軟鏡碎石聯(lián)合mPCNL 治療復(fù)雜性腎結(jié)石能提高首次清石率，縮短住院時(shí)間、減少腎通道穿刺數(shù)目和手術(shù)次數(shù)[10]。

對(duì)于單通道PCNL 術(shù)后殘余結(jié)石的病人,與ESWL 比較，輸尿管軟鏡鈥激光碎石（fURS）具有較高結(jié)石清除率，并發(fā)癥少，安全性高[11]。對(duì)于術(shù)后殘石，采用體外沖擊波碎石聯(lián)合體外物理震動(dòng)排石療效顯著，有助于碎石快速排出，安全可靠[12]。

斜仰臥－截石位雙鏡聯(lián)合（順行輸尿管軟鏡碎石、逆行輸尿管軟鏡）治療復(fù)雜性腎結(jié)石，一期清石率較高，手術(shù)迅速且術(shù)后恢復(fù)快[13]。碩通組合鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）相比較，具有清石率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、康復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，未來(lái)有望成為復(fù)雜性腎結(jié)石的常規(guī)術(shù)式[14]。

1.3 腹腔鏡下腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)研究進(jìn)展

專(zhuān)家提出復(fù)雜性腎結(jié)石經(jīng)后腹腔鏡腎盂切開(kāi)“四步法”取石術(shù)，可以有效減少術(shù)中出血，縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率[15]。四步法：（1）先在腋后線(xiàn)12 肋下緣皮膚開(kāi)一約1.5厘米切口，分離肌層和腰背筋膜組織，置入充600mL 氣體的氣球囊擴(kuò)張腹膜間隙。（2）在髂嵴上及腋前線(xiàn)肋緣下分別放入1.0cm、0.5cm 套管，氣腹機(jī)壓力維持15mmHg。在腔鏡下打開(kāi)腎周筋膜，先找到輸尿管，沿著輸尿管找到腎盂的位置，將腎盂分離靠向腎竇部位，用電鉤切口腎盂，必要時(shí)做“Y”形切口。（3）取出腎盂內(nèi)結(jié)石，用生理鹽水反復(fù)沖洗腎盂，沖出碎石。（4）置入雙J 管放且用4-0 可吸收線(xiàn)縫合腎盂。

學(xué)者報(bào)道對(duì)16 例復(fù)雜性腎結(jié)石病人在后腹腔鏡下腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)，所有病人手術(shù)順利，術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放；結(jié)石清除率為93.75%。5 例患者術(shù)中需放置雙J 管；平均手術(shù)時(shí)間約124min；平均出血量為60mL，無(wú)需輸血；4～7d 拔出腎周引流管，6～8 天拔導(dǎo)尿管；住院時(shí)間約6～9 d；術(shù)后無(wú)漏尿；術(shù)后2 例發(fā)熱最高體溫39℃，抗感染后2 天體溫恢復(fù)正常。對(duì)于部分復(fù)雜性腎結(jié)石，后腹腔鏡下腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高的治療方案[16]。

1.4 機(jī)器人手術(shù)研究進(jìn)展

目前對(duì)于治療大型或復(fù)雜腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)是PCNL。然而，機(jī)器人輔助下腎盂切開(kāi)取石術(shù)可能是一種可行的選擇，但是關(guān)于機(jī)器人輔助下腎盂切開(kāi)取石術(shù)結(jié)局和并發(fā)癥的資料有限。現(xiàn)國(guó)外學(xué)者將機(jī)器人腎盂切開(kāi)取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果和圍手術(shù)期并發(fā)癥統(tǒng)資料進(jìn)行分析，主要包括結(jié)石清除率，并發(fā)癥，術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間、并發(fā)癥情況。15 例患者中位年齡為59 歲（SD 15.3，27～80），中位結(jié)石大小為3cm（SD 1.2cm，2～5cm），完全結(jié)石清除11 例（73%），中位手術(shù)時(shí)間191.5min（SD 64.8min，110～303min），無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放，中位住院時(shí)間為1 天（SD 1 天，1～5 天），無(wú)敗血癥及術(shù)后發(fā)熱，僅有一例輸血[17]。因此機(jī)器人腎盂切開(kāi)取石對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者是安全有效的[18]。

2.并發(fā)癥防治研究進(jìn)展

研究表明影響微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石（mPCNL）術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素較多。學(xué)者對(duì)80 例需行mPCNL 患者進(jìn)行研究，分為研究組（并發(fā)癥組）15 例和對(duì)照組（非并發(fā)癥組）65 例，mPCNL術(shù)后14 例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，1 例出現(xiàn)疼痛，與年齡、性別無(wú)關(guān)聯(lián)，但術(shù)前尿路感染、結(jié)石負(fù)荷與位置、灌注時(shí)間、術(shù)中出血量均與mPCNL 術(shù)后發(fā)熱存在相關(guān)性，并且灌注時(shí)間、術(shù)中出血量是mPCNL 術(shù)后發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在手術(shù)術(shù)前后應(yīng)做好相關(guān)措施，降低并發(fā)癥發(fā)生率[19]。

近年來(lái)，無(wú)管化手術(shù)指征慢慢放寬，部分無(wú)管化手術(shù)率增加，但并發(fā)癥并無(wú)增加。部分無(wú)管化mPCNL 患者比標(biāo)準(zhǔn)mPCNL 明顯增加術(shù)后的舒適感，縮減平均住院日，且相關(guān)并發(fā)癥并無(wú)增加，是安全可行的手術(shù)方式[20]。學(xué)者提出預(yù)見(jiàn)性干預(yù)對(duì)腎結(jié)石患者行PCNL 可以有效的預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，能緩解患者不良情緒，并提高患者舒適度和滿(mǎn)意度[21]。

3.不足與展望

復(fù)雜性腎結(jié)石在臨床上較為多見(jiàn)，其手術(shù)難度較大，清石率較低，且各個(gè)醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)操作能力及醫(yī)療設(shè)備參差不齊，使這類(lèi)患者的診療帶來(lái)了難度。隨著腔鏡泌尿外科不斷進(jìn)步，大多數(shù)病例均可首選微創(chuàng)治療。相信將來(lái)機(jī)器人腹腔鏡技術(shù)會(huì)廣泛應(yīng)用復(fù)雜性腎結(jié)石的治療。PCNL 技術(shù)體位、多鏡聯(lián)合、3D打印精準(zhǔn)穿刺、無(wú)管化等不斷改進(jìn)；輸尿管軟鏡技術(shù)的不斷提高，取石設(shè)備不斷改良。安全、高效、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少一直以來(lái)是泌尿外科醫(yī)師和患者的共同追求。