顱腦外科術(shù)后皮下積液的診療體會(huì)

鮑波 于效良 邵珠平 李文化 施鵬 夏明 潘鵬

（徐州市腫瘤醫(yī)院 江蘇 徐州 221005）

皮下積液屬于當(dāng)今臨床中一種好發(fā)于神經(jīng)外科開顱術(shù)后的并發(fā)癥，如若患者出現(xiàn)皮下積液則可能會(huì)增加患者出現(xiàn)感染的概率，同時(shí)增加手術(shù)區(qū)域的頭皮張力，對(duì)其傷口愈合造成極大影響，嚴(yán)重的甚至還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的想象，危及患者生命安全。基于此，本文對(duì)顱腦外科術(shù)后皮下積液的預(yù)防及診療進(jìn)行詳細(xì)研究，結(jié)果如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

利用回顧性分析法對(duì)我院在2014 年3 月—2019 年8 月收治的40 例行開顱手術(shù)后出現(xiàn)皮下積液患者進(jìn)行研究，分析顱腦外科術(shù)后皮下積液的原因，同時(shí)分析如何有效預(yù)防顱腦外科術(shù)后皮下積液，總結(jié)顱腦外科術(shù)后皮下積液診療方案。本次的40 例行開顱手術(shù)患者男23 例，女17 例，年齡25～69 歲，平均年齡為（49.87±2.25）歲。其中，行骨窗開顱術(shù)后患者25 例，行骨瓣開顱復(fù)位術(shù)后患者15 例。幕上開顱術(shù)后患者30 例，幕下開顱術(shù)后患者10 例。另外，本次研究中有12 例患者行頭皮下及創(chuàng)腔引流管后在3～5d 拔除；有20 例患者行頭皮下及創(chuàng)腔引流管后1～2d 內(nèi)拔除，有8 例患者未在頭皮下及創(chuàng)腔放置引流管。術(shù)后1～2 周出現(xiàn)皮下積液患者29 例，術(shù)后2 周以上出現(xiàn)皮下積液患者11 例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在既往手術(shù)史患者，且患者手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)局部皮膚隆起現(xiàn)象，經(jīng)過頭部CT 檢查后發(fā)現(xiàn)患者皮下呈現(xiàn)出新月形低密度影，發(fā)現(xiàn)局部存在皮下積液，其中皮下積液合并交通性腦積水患者4 例，合并非交通性腦積水患者2 例，腦穿通畸形患者3 例。

1.2 方法

患者早期積液較少時(shí)醫(yī)護(hù)人員首先可以選擇對(duì)患者采用穿刺抽吸聯(lián)合局部加壓包扎的方法治療，3d 后去除包扎物，仔細(xì)觀察患者集積液情況，如若患者積液沒有出現(xiàn)顯著性增多的現(xiàn)象或出現(xiàn)明顯減少時(shí)可對(duì)患者行反復(fù)抽吸和加壓包扎治療，經(jīng)過治療后7～10d 患者積液就會(huì)消失。如若患者行反復(fù)抽吸和加壓包扎治療后無效時(shí)需要在患者附近皮下置入一次性靜脈留置針，同時(shí)將留置針外接引流管，對(duì)患者進(jìn)行局部加壓包扎。經(jīng)過上述處理后如若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)積液明顯增多或者積液量較大時(shí)則需要對(duì)患者行腰大池穿刺持續(xù)引流術(shù)，同時(shí)還需配合抽吸加壓包扎，待患者積液完全消失后將腰大池穿刺引流管拔除。如若患者最終治療效果仍然不佳，且患者皮下積液在短時(shí)間內(nèi)無法得到治愈的效果，尤其是存在腦積水患者則需要對(duì)其行腦室腹腔分流術(shù)。針對(duì)存在顯著性包膜患者需要對(duì)其行手術(shù)治療，從而探查和清除積液封閉存在的漏口。

本次的40 例患者行腦室腹腔分流術(shù)患者共計(jì)6 例，行皮下局部置管+腰大池置管4 例，行腰大池置管16 例，行皮下局部置管引流患者計(jì)6 例，行局部穿刺抽吸6 例，手術(shù)探查清除積液2 例。

2.結(jié)果

本次的40 例患者中有4 例患者原發(fā)病情嚴(yán)重，故患者家屬選擇放棄治療，其余36 個(gè)病例積液預(yù)后良好，臨床癥狀消失，頭皮隆起消失，頭顱CT、MRI 顯示局部積液消退或基本消退，治愈時(shí)間5～17d，平均11d。

3.討論

皮下積液屬于當(dāng)今臨床中行顱腦外科手術(shù)后患者一種常見術(shù)后并發(fā)癥，患者發(fā)病的主要原因就是其顱腦出現(xiàn)腦脊液外滲，另外則是機(jī)體腦組織間出現(xiàn)炎性反應(yīng)和滲出[1]。皮下積液主要發(fā)病機(jī)制就是出現(xiàn)腦脊液循環(huán)障礙，其蛛網(wǎng)膜破裂，造成腦脊液經(jīng)過患者蛛網(wǎng)膜的裂孔進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜和腦膜下中間位置。患者術(shù)后顱腦內(nèi)壓力失去平衡，從而導(dǎo)致腦部內(nèi)容物被重新分配。手術(shù)過程中如若患者出現(xiàn)硬腦膜縫合不嚴(yán)密現(xiàn)象，那么就會(huì)導(dǎo)致患者存在活瓣樣破口，以此造成患者顱腦內(nèi)的腦脊液出現(xiàn)不斷滲出到皮下，并且滲出的腦脊液無法回到腦硬膜內(nèi)。如若患者顱內(nèi)壓力出現(xiàn)不斷增高的現(xiàn)象，那么則會(huì)導(dǎo)致患者腦脊液順壓力差滲出到皮下從而形成皮下積液，甚至還會(huì)出現(xiàn)不斷擴(kuò)大的現(xiàn)象；手術(shù)創(chuàng)傷、積血、異物刺激周圍組織導(dǎo)致細(xì)胞組織間炎性反應(yīng)及滲出亦可造成皮下積液。

臨床中患者行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后常見的并發(fā)癥就是皮下積液，嚴(yán)重的患者甚至?xí)霈F(xiàn)感染現(xiàn)象，進(jìn)而造成患者手術(shù)失敗，不得不去除顱內(nèi)修補(bǔ)材料。顱骨修補(bǔ)術(shù)需要在患者硬腦膜外進(jìn)行操作，因此患者術(shù)后出現(xiàn)皮下積液的主要原因包括手術(shù)形成的創(chuàng)傷、異物對(duì)周圍組織形成刺激繼而造成患者出現(xiàn)細(xì)胞組織間出現(xiàn)炎性反應(yīng)，從而滲出、積血等，但是有顱骨修補(bǔ)術(shù)形成的皮下積液大部分均為單純性皮下積液，且該種積液通常會(huì)與患者顱腦缺損面積以及修補(bǔ)材料材質(zhì)和顱骨修補(bǔ)手術(shù)時(shí)間相關(guān)[2]。因此，針對(duì)行顱骨修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)中不但要做到嚴(yán)密止血，同時(shí)還需要最大程度降低對(duì)患者使用電凝和電刀的頻率。繼而充分降低手術(shù)對(duì)患者血運(yùn)形成的破壞。如若患者存在硬腦膜滲液位置則需對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)密縫合，針對(duì)腦部缺損區(qū)域的中央硬腦膜層懸吊固定在修補(bǔ)材料上，目的是為了能夠最大程度降低患者出現(xiàn)死腔現(xiàn)象，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行加壓包扎處理，從而充分降低患者術(shù)后出現(xiàn)皮下積液的機(jī)率。

通常情況下，硬腦膜外滲液均屬于患者腦部局部皮下細(xì)胞組織出現(xiàn)的積液滲出，臨床中會(huì)采用穿刺抽吸聯(lián)合局部加壓包扎方可治愈。患者行骨窗開顱后尤其是行大骨瓣減壓術(shù)后所出現(xiàn)的皮下積液概率相對(duì)較大，導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因就是患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液循環(huán)障礙，術(shù)中未對(duì)患者行有效的硬腦膜滲液硬腦膜修補(bǔ)關(guān)閉硬膜或在對(duì)硬膜進(jìn)行關(guān)閉時(shí)存在硬膜不嚴(yán)現(xiàn)象，術(shù)后骨窗區(qū)域腦組織隨體位變化內(nèi)外移動(dòng)[3]。因此在進(jìn)行手術(shù)過程中術(shù)者需要最大程度的對(duì)患者硬腦膜進(jìn)行縫合，如若患者硬腦膜張力過大無法縫合時(shí)，需要采用腱膜或其他材料對(duì)患者進(jìn)行硬腦膜縫合。待患者病情穩(wěn)定后在對(duì)其進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，從而最大程度幫助患者恢復(fù)腦部的生理平衡，降低皮下積液的發(fā)生概率。

患者行后顱窩開顱術(shù)后出現(xiàn)皮下積液的概率較高，并且該種手術(shù)形成的皮下積液在處理過程中難度較大。由于患者后顱窩解剖位置相對(duì)較深，平臥時(shí)解剖位置低，患者術(shù)后皮瓣與硬腦膜或顱骨不宜帖敷生長，如若醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者硬腦膜及進(jìn)行縫合過程中存在縫合不嚴(yán)等問題或出現(xiàn)軟組織縫合不良等問題則會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)皮下死腔，最終造成引流不暢，致使腦脊液集聚在患者骨窗皮下形成積液。針對(duì)這一現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)人員需要減張嚴(yán)密縫合硬腦膜[4]，必要時(shí)早期行腰大池引流術(shù)促進(jìn)切口愈合。

當(dāng)患者出現(xiàn)皮下積液后主張綜合性治療，同時(shí)強(qiáng)化脫水，充分降低顱內(nèi)壓力，強(qiáng)化患者的營養(yǎng)支持，避免患者出現(xiàn)感染，同時(shí)口服可減少腦脊液分泌的藥物，盡量降低患者對(duì)于糖皮質(zhì)激素類藥物的使用。同時(shí)，行皮下穿刺后首選的治療方法就是加壓包扎，如若患者治療效果尚未達(dá)到理想程度時(shí)則需聯(lián)合腰大池穿刺持續(xù)引流，從而達(dá)到引流腦脊液的作用，充分降低患者顱內(nèi)壓以及囊內(nèi)壓力，利于積液腔臟壁兩層粘連，促進(jìn)愈合。如若患者出現(xiàn)顱壓過高現(xiàn)象，且存在腦積水的患者，則需對(duì)患者行腦室腹腔分流術(shù)治療，從而盡早消除和緩解患者腦脊液順壓力差進(jìn)入到皮下的現(xiàn)象[5]。

本次的40 例顱腦外科術(shù)后皮下積液患者中，分別行腦室腹腔分流術(shù)6 例，行皮下局部置管+腰大池置管4 例，行腰大池置管16 例，行皮下局部置管引流6 例，行局部穿刺抽吸6 例，手術(shù)探查清除積液2 例。另外，有4 例患者原發(fā)病情嚴(yán)重，故患者家屬選擇放棄治療，其余36 例積液患者經(jīng)治療預(yù)后良好，臨床癥狀消失，頭皮隆起消失，頭顱CT、MRI 顯示局部積液消退或基本消退，治愈時(shí)間5～17d，平均11d。

綜上所述，腦脊液外滲以及患者細(xì)胞組織間炎性反應(yīng)及滲出是造成顱腦外科術(shù)后皮下積液的重要原因，故臨床中需做到對(duì)患者肌肉組織和硬腦膜進(jìn)行嚴(yán)密縫合，同時(shí)最大程度降低患者手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)軟組織損傷概率，術(shù)后積極強(qiáng)化患者局部加壓包扎。