綜合醫(yī)院患者焦慮與抑郁障礙識(shí)別及診療現(xiàn)狀

寧俐文 羅燕蘭 韋紅恩 張林潮 沈永奇( 通訊作者)

（1 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳鐵中心醫(yī)院心理科 廣西 柳州 545007）

（2 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳鐵中心醫(yī)院精神科 廣西 柳州 545007）

（3 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳鐵中心醫(yī)院心血管內(nèi)科 廣西 柳州 545007）

（4 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳鐵中心醫(yī)院腫瘤科 廣西 柳州 545007）

1.軀體疾病與焦慮、抑郁障礙

1.1 病理生理學(xué)基礎(chǔ)

軀體其疾病與焦慮、抑郁障礙可能具有一些共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。

馮強(qiáng)等[1]認(rèn)為冠狀動(dòng)脈慢血流患者與抑郁、焦慮有關(guān)聯(lián)，其機(jī)制可能與血5-HT、NE 和多巴胺（DA）水平有關(guān)。劉志鵬等[2]發(fā)現(xiàn)，廣泛性焦慮障礙（GAD）、抑郁障礙（MD）均能導(dǎo)致心率變異性HRV 降低，HRV 降低可能是GAD 精神病理學(xué)指標(biāo)之一，而GAD共病MD可能導(dǎo)致更低的HRV降低，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)可能增高。各種癌癥中，乳癌患者的抑郁程度最高，主要原因可能是內(nèi)分泌失調(diào)、因手術(shù)導(dǎo)致體形改變、主動(dòng)壓抑情緒等[3]。張學(xué)婭[4]認(rèn)為，中醫(yī)醫(yī)學(xué)中“胸痹心痛”“心悸怔忡”等疾病與冠心病癥狀相似，而前者與“郁病”之間有聯(lián)系，并認(rèn)為“氣滯血瘀-腦心軸異常”可能是冠心病合并抑郁癥的共同病機(jī)。

1.2 軀體疾病與焦慮、抑郁障礙的相互作用

焦慮、抑郁障礙誘發(fā)或加劇軀體疾病。劉雯晶等[5]基于研究結(jié)果推測(cè)，巴戟天寡糖對(duì)于冠心病伴抑郁患者的良好療效可能是通過(guò)調(diào)節(jié)血液5-HT 水平來(lái)影響腦心軸網(wǎng)絡(luò)的，抑郁癥患者也常常存在過(guò)度吸煙、酗酒等不當(dāng)生活方式，也會(huì)增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。此外，抑郁癥也可能是增加癌癥死亡率的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]，魏永長(zhǎng)等[8]研究發(fā)現(xiàn)消化道腫瘤患者存在焦慮、抑郁情緒時(shí)，自然殺傷細(xì)胞顯著降低，而免疫力的降低則易使癌癥復(fù)發(fā)并且易感染。李曦銘、李婷婷等[9]發(fā)現(xiàn)，再血管化治療術(shù)后患者存在高比例、不同程度的抑郁，術(shù)后抑郁狀態(tài)與患者再缺血事件相關(guān)，焦慮和抑郁也可能導(dǎo)致患者對(duì)癌癥治療的依從性降低，癌癥存活率降低，也會(huì)增加患者自殺風(fēng)險(xiǎn)和健康支出[10]。

軀體疾病也可能會(huì)誘發(fā)或加重焦慮癥、抑郁障礙的發(fā)生。有學(xué)者指出，缺血性腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥是腦卒中后抑郁（PSD），這與腦卒中后嚴(yán)重的身體殘疾呈正相關(guān)[11]；在腫瘤醫(yī)學(xué)科，癌癥治療過(guò)程中的疼痛、外科治療操作、化療和放療過(guò)程都可能導(dǎo)致抑郁[12]。

從中醫(yī)醫(yī)學(xué)來(lái)看，邵祺騰、李黎[13]進(jìn)一步認(rèn)為，腑臟氣血與情志活動(dòng)二者相互影響，異常情致變動(dòng)傷及腑臟氣血而成為致病因素。柳紅良等[14]傾向?qū)⑿呐K神經(jīng)癥分為剛?cè)醿深?lèi)，剛證患者的主要病機(jī)為過(guò)于肝氣疏泄而至肝氣旺盛，心肝火旺、心陰不足；柔證患者的主要病機(jī)為肝疏泄不及而易肝氣郁結(jié)，心肝血虛、肝郁脾虛。

2.軀體疾病共病焦慮、抑郁障礙現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)學(xué)者周永君[15]對(duì)1997—2001 年內(nèi)科門(mén)診453 例（無(wú)精神科就診史）患者的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，患者主要癥狀為胃腸道癥狀、睡眠障礙，其次為心血管癥狀、軀體不適等。一項(xiàng)心血管內(nèi)科研究，心血管疾病患者中合并抑郁焦慮的共計(jì)252 例，占總調(diào)查患者人數(shù)的22.98%，其中焦慮53.97%（136/252），抑郁為31.35%（79/252），焦慮合并抑郁為14.68%（37/252）[16]，而惡性腫瘤患者的焦慮抑郁發(fā)生率也要顯著高于健康人群[17]。

3.綜合醫(yī)院軀體疾病合并焦慮、抑郁障礙診療現(xiàn)狀

3.1 識(shí)別與診療

從疾病識(shí)別上來(lái)看，張素輝等[18]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，綜合醫(yī)院中僅有1/5 的抑郁障礙患者被非精神科醫(yī)生識(shí)別，248 例心內(nèi)科合并抑郁障礙患者中只有48 例（19.4%）被建議轉(zhuǎn)診到精神科或予以精神科藥物治療。心內(nèi)科請(qǐng)精神科會(huì)診的原因常為“識(shí)別診斷問(wèn)題”和“治療干預(yù)問(wèn)題”[19]，李碩、李育玲等[20]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，精神科會(huì)診比例較高的前5 個(gè)科室為心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、老年病科、呼吸科、骨科，但精神科會(huì)診率與綜合醫(yī)院患者實(shí)際精神障礙患病率相比偏低，而是否會(huì)診常常依賴(lài)于醫(yī)生對(duì)心理問(wèn)題的關(guān)注和認(rèn)識(shí)程度[21]，此外，精神心理障礙的軀體、情緒癥狀與許多內(nèi)科疾病癥狀存在較多重疊，問(wèn)診時(shí)間短，這些都會(huì)增加非精神科醫(yī)生對(duì)精神心理障礙識(shí)別的難度。從診療情況來(lái)看，軀體疾病合并精神心理疾病患者若沒(méi)有得到全面診斷，則可能會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)，甚至誤以為癥狀僅僅是由軀體疾病所致——即使有些疾病的嚴(yán)重程度并不一定導(dǎo)致患者體驗(yàn)到的痛苦程度，這可能又增加了患者“疑難雜癥”風(fēng)險(xiǎn)，惡性循環(huán)，但也有研究發(fā)現(xiàn)許多患者寧愿在非精神科門(mén)診接受精神科藥物治療，也不愿意去精神科就診[22]。腫瘤患者的心理問(wèn)題，也通常處于腫瘤治療的邊緣[24]，醫(yī)生更多注重治療癌癥與延續(xù)生命，而忽視心理健康工作對(duì)腫瘤疾病治療的積極影響。

3.2 心理干預(yù)對(duì)綜合醫(yī)院患者的臨床療效

有研究表明，藥物聯(lián)合心理治療對(duì)冠心病伴抑郁癥患者的治療療效好[23]，而對(duì)患者心臟及心理進(jìn)行共同護(hù)理，可提高心內(nèi)科患者生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間[24]，陶紅娜等[25]提出制定適合患者的心理干預(yù)方案，有助于提高其治療和康復(fù)信心、生存質(zhì)量及對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度。

4.總結(jié)與展望

由于多種因素，如患者對(duì)于精神心理科的觀念陳舊，綜合門(mén)診大部分醫(yī)生也缺乏快捷有效的精神心理評(píng)估培訓(xùn)和工具等，心身醫(yī)學(xué)、雙心醫(yī)療的落實(shí)尚有欠缺，以致患者滿(mǎn)意度、診療效率、預(yù)后質(zhì)量等可能受到負(fù)面影響。因此，提高公眾的精神心理衛(wèi)生素養(yǎng)，提高綜合醫(yī)院醫(yī)生的精神心理診療水平，在綜合醫(yī)院門(mén)診推廣便捷、簡(jiǎn)短、有效的精神心理評(píng)估工具，提升精神科與其他科室聯(lián)絡(luò)會(huì)診質(zhì)量，提高綜合醫(yī)院醫(yī)生對(duì)患者的精神、心理、人文關(guān)懷素養(yǎng)，或許有助于促進(jìn)患者對(duì)于自身軀體癥狀的全面理解和接受，也有助于促進(jìn)軀體疾病患者良好預(yù)后，以及促進(jìn)醫(yī)生對(duì)部分復(fù)雜、頑固病例具備更多理解和掌握多樣化應(yīng)對(duì)策略。