危重癥患者早期腸內營養喂養不耐受的防治進展

冉昆足

（重慶醫科大學附屬永川醫院 重慶 402160）

喂養不耐受是危重癥患者早期腸內營養支持治療過程中的常見現象，發生概率可以達到30.5%～65.7%，是導致患者的住院時間延長、病死率上升的重要原因[1]。對危重癥患者早期腸內營養喂養不耐受情況的發生原因、預防和治療措施進行研究，對提高營養支持治療的效果，降低喂養不耐受的發生概率有積極的作用。本文針對危重癥患者早期腸內營養喂養不耐受的情況進行綜述，旨在為今后臨床合理實施腸內營養，提高營養支持治療的效果，降低喂養不耐受發生的概率提供理論參考。

1.腸內營養喂養不耐受的定義

腸內營養喂養不耐受是指腸內營養期間患者發生腹脹、嘔吐、反流、腹瀉、便秘、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失、胃殘余量24h 超過500ml 等胃腸道不良反應，且經過72h 的腸內營養無法實現20kcal/（kg·d）的供給目標。喂養不耐受是胃腸道并發癥發生的基礎，多發生在腸內營養的初始階段，如果此時不進行有效的干預，可導致嚴重的并發癥。

2.腸內營養喂養不耐受的原因分析

2.1 疾病

腸內營養喂養的耐受性與疾病關系較為密切，臨床可根據急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHE-II）評分判斷，任姍等[2]人在對腸內營養喂養不耐受的影響因素進行研究時發現，APACHEII 評分越高，患者腸內營養喂養不耐受的發生率越高，提示APACHE-II 高評分是膿毒癥患者腸內營養喂養不耐受的獨立危險因素；而且該研究還發現，APACHE-II 評分與患者的疾病特征相關，病情越危重，腸內營養喂養不耐受的風險就越高。部分患者由于腹部手術后、受到嚴重創傷或高血糖等因素影響自身胃腸道的功能，亦可引起腸內營養不耐受的發生，因此，醫師在進行腸內營養時應密切關注患者，以便早期發現、早期干預。

2.2 腹內壓

腸內營養喂養不耐受患者中，以機械通氣患者多見，主要是由于機械通氣時膽汁反流、氣體進入胃部造成患者的腹內壓升高，影響其胃腸道蠕動、排空功能。程偉鶴[3]在研究中指出，機械通氣患者的腹內壓與喂養不耐受呈正相關，患者主要表現為腸鳴音減弱或消失、腹瀉。部分腹部手術、腹部感染型疾病及需要短期輸注大量液體的休克患者的腹壓也比較高，發生喂養不耐受的概率比較高。因此，醫師應在治療前對患者胃腸道功能進行評價，預防喂養不耐受的發生。

2.3 藥物

部分藥物對患者的胃腸道功能有所影響，如非甾體抗炎藥容易損傷胃腸道黏膜，患者可表現為惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀；阿片類鎮痛藥具有抑制胃腸道蠕動的作用，可導致患者便秘；兒茶酚胺可影響患者血流動力學的穩定性，從而導致患者的誤吸、反流。因此在實施腸內營養時，需掌握患者用藥情況，并將其使用量降低有效范圍的最低，降低喂養不耐受的發生概率。

2.4 營養液

營養液類型及喂養的總量、速度、時間均對喂養不耐受的發生有一定的影響。有研究顯示，整蛋白型營養液在腸內營養的實施過程中發生喂養不耐受的概率低于短肽型營養液[4-5]；而腸內營養喂養速度越快，喂養不耐受的發生概率越高，患者以腸鳴音減弱或消失為主要癥狀，腸內營養的初始輸注速度為20ml/h時，患者的腹內無明顯變化，喂養不耐受的發生概率比較低。張慶男等[6]人在研究時發現，喂養不耐受的危險因素有開始腸內營養時間，醫護人員應掌握合適的喂養時間，降低喂養不耐受的發生概率。

2.5 護理方法

患者進行腸內營養喂養時的護理操作對喂養不耐受的發生有一定影響，一般仰臥位、俯臥位時容易引起患者發生反流、嘔吐；且吸痰操作深度太過、頻率太高、時間太長均可能引起患者出現惡心嘔吐、誤吸，臨床需根據患者情況選擇合適的體位及護理操作方法。

3.腸內營養喂養不耐受的防治措施

3.1 促胃腸道動力藥物的應用

促胃腸道動力藥物能促進患者胃腸道的蠕動，加速胃的排空。姚威[7]在研究中指出，對重癥患者開展腸內營養早期應用多潘立酮、莫沙必利等促胃腸動力藥物后，患者喂養不耐受的發生率僅為25.00%，低于未使用患者的57.14%；提示早期使用促胃腸動力藥物可降低重癥患者腸內營養喂養不耐受的發生概率。應用促胃腸道動力藥物時應密切關注患者，一旦發生腹瀉，則應立即停藥，改用微生態調節藥物對癥治療，必要時需加用不易被腸道吸收的藥物。

3.2 喂養途徑的改變

陶福正等[8]人對不同腸內營養途徑對危重癥患者的胃腸耐受性的影響進行分析發現，采取留置鼻胃管的幽門前喂養組和留置鼻腸管的幽門后喂養組在誤吸、住院時間的縮短及醫院病死率等方面的差異不明顯，幽門前喂養組的胃殘余量、反流的發生率均高于幽門后喂養組，但腹瀉的發生率低于幽門后喂養組。臨床需根據患者病情選擇合適的喂養途徑，一般幽門前喂養比較符合人體結構，可以緩沖胃酸，容納更多的營養液，但如果患者無法應用鼻胃管喂養或者促胃腸動力藥物無效，則應考慮幽門后喂養。為降低患者腸內營養喂養不耐受的發生率，可采取腸內喂養、減壓的雙重置管方式進行治療，但目前針對此方法的研究較少，需進一步證實。

3.3 護理技術的提高

良好的護理技術是預防喂養不耐受的關鍵，護理人員對患者進行腸內營養時應遵循滴注速度由慢到快、滴注濃度由低到高的原則，將營養液的溫度控制在38℃左右[9]，且在操作過程中應嚴格執行無菌操作規程，控制輸注時間，保證將營養液在24h 內輸注完畢。鼻飼時應將床頭抬高，注意患者的口腔衛生；不得將藥物直接混入營養液中，給藥前后應用不少于15ml 的液體沖管；每隔4h 應用不少于20ml 的溫水沖洗管道1 次。腸內營養期間，護理人員應密切監測患者，持續對患者的癥狀進行評估，預防喂養不耐受的發生。

4.小結

喂養不耐受是危重癥患者早期腸內營養的常見現象，是導致危重癥患者腸內營養暫停或者終止的主要原因[10]，對患者的預后有極大的影響。ICU 患者的疾病比較復雜，護理人員在預防、治療喂養不耐受時面臨著諸多難題，雖然研究指出疾病、腹壓、藥物、營養液等為喂養不耐受的風險因素，但仍需要大量樣本進行試驗。同時，制訂護理操作流程規范，加強護理人員培訓，可降低患者發生腸內營養喂養不耐受的概率，對提高患者的預后、生活質量均有積極的作用。