新生血管性青光眼使用超聲睫狀體成形術(shù)治療效果初探

張靚

（連云港市眼科醫(yī)院眼科 江蘇 連云港 222000）

新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）屬青光眼分類中難治性青光眼一類，其非眼部本源性疾病，與全身多種疾病有關(guān)。隨著我國逐步進(jìn)入老齡化社會及人民生活水平不斷提升，引發(fā)糖尿病、高血壓、高血脂發(fā)病指數(shù)逐年提升[1]。在眼部的表現(xiàn)主要是因為眼底新生血管布滿眼內(nèi)，形成血管膜阻塞房水流出通道引起眼壓極度增高，常規(guī)降眼壓藥物難以控制，難治性還體現(xiàn)在常規(guī)抗青光眼手術(shù)術(shù)中容易出血術(shù)后手術(shù)容易失敗，病人視力不能提高并且迅速下降，甚至最后以摘除眼球而告終[2]。近幾年超聲使?fàn)铙w成形術(shù)治療青光眼獲得很大進(jìn)步，通過非侵入方式聚焦高強(qiáng)度超聲技術(shù)作用于產(chǎn)生房水的睫狀體進(jìn)行精確、可控、溫和的熱凝固，消融睫狀體上皮細(xì)胞層，保留睫狀體血-房水屏障，降低房水的產(chǎn)生，開放葡萄膜鞏膜通道，增加房水的外流，從而達(dá)到降低眼內(nèi)壓，治療中不損傷睫狀體本身，避免睫狀體功能喪失[3]。文章就新生血管性青光眼使用超聲睫狀體成形術(shù)治療效果進(jìn)行以下分析，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年12月至2020年1月于我院門診確診的10例（10只眼）新生血管性青光眼患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①簽署知情同意書；②成年男性或女性患者（當(dāng)?shù)胤ㄒ?guī)規(guī)定的臨床試驗成年人年齡范圍）；③研究眼被診斷患有新生血管性青光眼導(dǎo)致的嚴(yán)重視力損害及視野缺損；④眼壓及眼部疼痛使用藥物或手術(shù)治療未能緩解且眼壓為32 ～58mmHg（1mmHg=0.133kPa）；⑤本研究按照《赫爾辛基宣言》的原則進(jìn)行，所有患者均對治療方案知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本研究排除任何一眼患有眼內(nèi)炎、正常眼壓性青光眼、鞏膜薄、脈絡(luò)膜血管瘤、眼部腫瘤、妊娠或者哺乳期婦女；②既往或目前患有眼部疾病或全身疾病，可能會給臨床狀態(tài)的評估帶來顯著偏倚者。其中男5 例，女5 例，年齡43 ～80 歲，平均（56.8±4.4）歲，發(fā)病因素：視網(wǎng)膜靜脈阻塞：7 例，糖尿病視網(wǎng)膜病變：3 例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 治療前患者常規(guī)行眼部檢查，包括裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈、房角鏡、超聲活體顯微鏡、眼軸及白到白測定等，記錄疼痛程度、降眼壓藥物使用數(shù)量等情況明確患者是否可行超聲睫狀體成形術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方式 所有操作均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行，均予以患者超聲睫狀體成形術(shù)。常規(guī)清潔結(jié)膜囊，消毒術(shù)眼周圍皮膚，于球后采用利多卡因局部麻醉下進(jìn)行治療。根據(jù)術(shù)前角膜白到白的距離選擇合適的探頭，在UCP 手術(shù)系統(tǒng)主界面完善患者個人信息并進(jìn)行測試，通過后進(jìn)行下一步操作。綜合患者術(shù)前眼壓、視力情況及視神經(jīng)萎縮程度決定UCP 扇區(qū)的范圍。區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前仍有光感的7 例（7 只眼），眼壓為21～30mmHg 者選擇6 扇區(qū)，眼壓＞31mmHg 者選擇 8 扇區(qū)；②術(shù)前無視力的3 例（3 只眼），眼壓為 21 ～30mmHg 者選擇6 扇區(qū)、眼壓為31 ～40mmHg 者選擇8 扇區(qū)、眼壓＞40mmHg 者選擇10 扇區(qū)。踩住控制腳踏直至扇區(qū)UCP 自動完成，患者無特殊不適后手術(shù)眼涂妥布霉素地塞米松眼膏，術(shù)后體位無特殊要求。

1.2.3 術(shù)后隨訪 對術(shù)后1 天、1 周、1 個月、3 個月患者的眼壓、疼痛癥狀、眼部情況的變 化及有無嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)行觀察。術(shù)后2 周內(nèi)使用普拉洛芬滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液（4 次/d）預(yù)防感染、減輕炎癥反應(yīng)。術(shù)后隨訪過程中若眼壓＞21mmHg 給予局部降眼壓滴眼液治療。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)前后視力變化情況

10例（10只眼）術(shù)前視力7只眼有光感，其余3只眼均無光感。UCP 術(shù)后，7 只眼有光感，其他3 只眼仍無光感，術(shù)后視力無提高。

2.2 手術(shù)前后眼壓變化情況

所有患者術(shù)前最大劑量降眼壓藥物（包括使用全身降眼壓藥物）治療下，手術(shù)當(dāng)天眼壓為33 ～55.7mmHg，平均眼壓43.9mmHg；術(shù)后1 天平均眼壓36.9mmHg，術(shù)后1 周平均眼壓28.5mmHg，術(shù)后1 個月平均眼壓23.8mmHg。術(shù)后3 個月平均眼壓21.7mmHg；應(yīng)用局部降眼壓藥物情況下，末次隨訪時平均眼壓為21.7mmHg，其中眼壓＜21mmHg 有6 只眼，占60%。眼壓降低后，所有患者角膜均恢復(fù)透明，手術(shù)后部分虹膜新生血管呈現(xiàn)消退。

2.3 手術(shù)后疼痛癥狀及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況

10 例（10 只眼）術(shù)前均合并眼部疼痛。UCP 術(shù)后，7 例（7只眼）無眼部疼痛，3 例（3 只眼）治療術(shù)后6h 訴眼部疼痛，予以甘露醇注射液250ml 靜脈滴注，口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊治療后疼痛漸好轉(zhuǎn)，24h 后疼痛消失。手術(shù)過程中未發(fā)生任何并發(fā)癥。1 只眼8 扇 區(qū)治療時術(shù)中訴眼部酸脹，術(shù)中無明顯疼痛；3 只眼8 扇區(qū)治療術(shù)后6h 訴眼部疼痛，予以甘露醇注射液250ml靜脈滴注，口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊治療后疼痛漸好轉(zhuǎn)。所有患眼術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的球結(jié)膜炎性反應(yīng)，術(shù)后予以可樂必妥滴眼液、普南撲靈滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼后均在1 周內(nèi)恢復(fù)。隨訪期間未見前房積血、晶狀體移位、眼內(nèi)炎、交感性眼炎、視網(wǎng)膜脫離或眼球萎縮。

3.討論

新生血管性青光眼是由于眼部缺血性病變沒有得到及時有效治療而造成的嚴(yán)重并發(fā)癥。病因主要有糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞等缺血性疾病，在國外文獻(xiàn)中糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)槭孜徊∫颍狙芯恐胁∫驗橐暰W(wǎng)膜靜脈阻塞者較多。目前 NVG 患病率不斷增加并呈逐年上升趨勢，通常預(yù)后差，眼壓難以控制。治療的主要目的是合理控制眼壓，防止視功能進(jìn)一步損壞。采用常規(guī)濾過性手術(shù)及輔助藥物降眼壓效果不佳，以往采取睫狀體冷凍術(shù)、睫狀體光凝術(shù)或青光眼引流閥植入術(shù)等治療可以降眼壓，緩解癥狀，但組織損傷大，并發(fā)癥多，預(yù)后差，可引起疼痛、葡萄膜炎、視力下降及眼球萎縮等[4]。

UCP 是近年發(fā)展的一種新型局部睫狀體破壞技術(shù)，可預(yù)測控制眼壓，簡單、快速、安全、無創(chuàng)，具有較好的降眼壓效果。UCP 降眼壓作用主要是使睫狀體上皮熱凝固性壞死，減少房水生成，增加葡萄膜鞏膜途徑外流。NVG 因新生血管增生引起房角關(guān)閉致房水引流功能差，但房水產(chǎn)生大致正常，而UCP 破壞睫狀體上皮組織，引起睫狀體凝固壞死收縮，減少房水產(chǎn)生進(jìn)而降眼壓。本組患者術(shù)后3M。手術(shù)成功率 60%，略低于其他研究報告，分析可能與評判標(biāo)準(zhǔn)、青光眼類型、患者依從性、人群選擇等有關(guān)。UCP 術(shù)后1M，手術(shù)成功率高于80%，早期降眼壓效果明顯，為患者行眼部原發(fā)病治療如視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)提供了條件[5]。本研究中超聲睫狀體成形術(shù)眼部鼻側(cè)及顳側(cè)未行超聲分布，避開睫狀長神經(jīng)，減輕患者疼痛。治療后部分患者仍感到不同等級的疼痛，考慮為不同患者痛閾不同所致。本研究患者術(shù)后出現(xiàn)球結(jié)膜充血，可能因炎癥反應(yīng)刺激或者長期滴降眼壓藥物，加上手術(shù)時外來力量加壓引起。患者行冷凍術(shù)及其光凝術(shù)后大多數(shù)會出現(xiàn)角膜輕度水腫、上皮粗糙、角膜后色素沉著、前房滲出、瞳孔輕度散大、對光反應(yīng)遲緩等情況，而行超聲睫狀體成形術(shù)后大部分患者角膜水腫減輕，甚至角膜透明，結(jié)膜充血較以前減輕，給予對癥治療后1 個月基本可以恢復(fù)[6]。術(shù)后角膜輕度水腫、球結(jié)膜充血等可歸因于術(shù)中超聲對結(jié)膜、葡萄膜的刺激所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)。

綜上所述，UCP 是治療NVG 快速、簡便且安全的無創(chuàng)性手術(shù)方法，雖然光感無顯著變化，但有利于降低眼壓，減輕眼部疼痛，改善眼部癥狀，且并發(fā)癥少。然而，本研究并未設(shè)立對照組，未與其他睫狀體破壞性手術(shù)或青光眼手術(shù)的療效進(jìn)行比較，研究對象之間缺乏同質(zhì)性，且隨訪時間有限，故研究結(jié)果具有一定的局限性。