右美托咪定作為羅哌卡因佐劑用于腹橫肌平面阻滯對剖宮產術后鎮痛的影響

張曉琴，詹 銳，彭麗君

0 引 言

目前剖宮產多采用單次腰麻下進行，術后以靜脈鎮痛為主，藥物常用為舒芬太尼、芬太尼等阿片類藥物，大劑量應用可引起惡心、嘔吐、瘙癢、鎮靜、尿潴留和呼吸抑制[1-2]，故多采用復合其他非阿片類藥物如右美托咪定等，以減少單獨用藥所帶來的不良反應。但仍有部分患者鎮痛欠佳[3]。腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)區域位于T6～L1，超聲引導下TAPB操作簡單，已被證明安全有效用于剖宮產[4]，但因其僅維持4～6 h作用時間[5]，阻滯效果消退后，產婦仍需額外增加鎮痛藥物，若能將佐劑復合局麻藥應用腹橫肌平面技術以延長TAPB作用時間，則TAPB用于術后多模式鎮痛及圍手術期全程鎮痛將更有優勢。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，羅哌卡因復合右美托咪定行股神經和閉孔神經阻滯時縮短神經阻滯起效時間，延長神經阻滯持續時間[6]。鎖骨上臂叢神經阻滯麻醉布比卡因加入右美托咪定較可樂定具有較早的感覺鎮痛，充分的鎮靜和較長時間的術后鎮痛[7]。本研究評估右美托咪定加入羅哌卡因中行超聲引導下TAPB對腰麻下子宮下段剖宮產術后鎮痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年3月至2020年3月我院接診的擇期行子宮下段橫切口剖宮產術的產婦105例，年齡20～35歲，體重50～80 kg，ASA Ⅱ級，自愿接受術后鎮痛并同意參加本研究。采用隨機數字表法，將產婦隨機分為3組：單純靜脈鎮痛組(S組)、羅哌卡因組(RS組)、右美托咪定+羅哌卡因組(RDS組)。排除標準：長期使用止痛藥或α2激動拮抗肌，阿片類藥物耐受史，存在椎管內穿刺禁忌，包括脊柱椎管內疾病史，凝血功能障礙，患有嚴重心、肝、腎功能障礙及內分泌系統疾病者，患有神經功能障礙性疾病和癲癇等病史；竇性心動過緩和房室傳導阻滯者；存在相關產科高危因素。剔除標準：術中麻醉效果欠佳或麻醉平面超過胸4；麻醉平面未達要求導致術中追加鎮痛藥；手術時間>1 h；出血量>500 mL；術后鎮痛要求退出的產婦。根據既往文獻及前期預試驗結果，取α=0.05，取檢驗效能為0.8，雙側檢驗，計算每組樣本量為31例，考慮10%脫落、剔除因素和安全性觀察的需要，我們在每組中包括35例產婦。初始納入105例產婦，其中S組及RS組各1例因麻醉平面不夠，術中應用丙泊酚和瑞芬太尼鎮靜鎮痛，RDS組1例失血量800 mL被剔除本研究，最終納入102例產婦，每組34例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準(2019[03])，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 處理方法麻醉方法：產婦左側臥位，采用細針行L2～3間隙穿刺見腦脊液，注入0.5%布比卡因12 mg后退針，手術床左傾15°，痛覺阻滯平面達T8后手術。術中不再予鎮痛鎮靜藥，發生低血壓(SBP<90 mmHg或下降幅度幅度超過基礎值20%)，靜脈注射去氧腎上腺素50 μg,并加快輸液。術后鎮痛處理：S組行單純靜脈鎮痛，藥為舒芬太尼(批號:91A05051)2.5 μg/kg+格拉司瓊(批號：8C190522035)3 mg+等滲鹽水配制至100 mL鎮痛泵靜脈鎮痛，胎兒娩出后2 mL/h持續靜注。RS組靜脈鎮痛同S組，同時在術后行超聲引導下TAPB；0.375%羅哌卡因(批號：5B90301)每側20 mL神經阻滯。使用5～12 MHz高頻線性陣列超聲探頭放置在一側腋中線髂嵴與肋緣之間，平臍位置，采用平面內進針的方法，當針尖達到腹內斜肌和腹橫肌之間，回抽無氣無血后注藥，超聲可見注藥處呈月牙形或梭形迅速擴散。RDS組靜脈鎮痛和術后行超聲引導下TAPB方法同RS組，0.5 μg/kg右美托咪定(批號:20190302)+0.375%羅哌卡因每側20 mL神經阻滯。所有超聲引導下TAPB均由同一資深麻醉科醫師熟練操作完成。術后隨訪及資料收集由另一麻醉科醫師完成，不參與鎮痛分組及TAPB，以盡可能減少人為因素造成的偏倚。視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)≥5分時，若需追加鎮痛藥物，給予靜注曲馬多50 mg補救鎮痛。術后如出現鎮靜過度、呼吸抑制，立即停用鎮痛藥物，吸氧，必要時給予納美芬20 μg靜注；惡心嘔吐嚴重患者予氟哌利多1.5 mg靜注。

1.3 觀察指標主要結局指標：術后開始出現疼痛的時間(以手術結束時間開始計時)。次要結局指標：特定時間間隔6 h之內、6～12 h、12～24 h要求額外增加鎮痛藥物的產婦人數；術后6、12、24 h靜息和運動時VAS疼痛評分和Ramsay鎮靜評分[8]；術后鎮痛滿意度評分；嗜睡、惡心、嘔吐等不良反應的發生情況。

2 結 果

2.1 一般情況比較3組產婦年齡、體重、手術時間、術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組腰麻下行剖宮產產婦一般情況比較

2.2 術后開始出現疼痛時間及要求追加鎮痛藥物例數比較S組、RS組、RDS組開始出現疼痛的時間分別為(103.9±32.3)、(218.7±59.3)、(659.8±214.7)min，RS組術后出現疼痛的時間長于S組(P<0.05)，RDS組出現疼痛的時間明顯長于RS組(P<0.01)。S組除鎮痛泵外額外要求追加鎮痛藥物的產婦6～12 h內6例，RS組6～12 h內3例，RDS組產婦主訴疼痛可以耐受，無需增加藥物。3組在6 h及12～24 h兩個時段均未要求追加鎮痛藥物。

2.3 術后6 h、12 h、24 h靜息和運動時VAS疼痛評分及Ramsay鎮靜評分比較RS組術后6 h靜息和運動時VAS疼痛評分明顯低于S組，RDS組術后6 h、12 h靜息和運動時VAS疼痛評分明顯低于RS組(P<0.01)。RDS組術后24 h VAS疼痛評分低于S組、RS組，但3組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。3組產婦不同時點Ramsay鎮靜評分均為2級,處于安靜合作及定向力良好狀態，3組間無明顯差異。

表2 各組腰麻下行剖宮產產婦術后不同時點VAS評分的比較分,n=34)

2.4 鎮痛滿意度評分比較RS組24 h術后鎮痛滿意度評分[(6.8±0.4)分]高于S組[(5.5±0.5)分]，RS組術后鎮痛滿意度低于RDS組[(8.4±0.5)分]，差異均有統計學意義(P<0.01)。

2.5 不良反應S組及RS組術后各有4例、RDS組有2例出現惡心、嘔吐癥狀。3組術后惡心、嘔吐等不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

剖宮產術后疼痛來自腹壁切口痛及宮縮痛，腹部皮膚、肌肉、腹膜的感覺神經支配主要源自T6～L1神經前支，這些神經的分支進入腹內斜肌與腹橫肌之間的神經筋膜層,TAPB通過阻斷腹橫筋膜平面的脊神經前支，繼而阻斷痛覺傳導，減輕腹壁切口痛[9-10]。TAPB雖可阻斷切口痛，但對于內臟痛及炎性痛效果較差。故TAPB與舒芬太尼聯合鎮痛，可起到協同鎮痛作用[7]，減少阿片類藥物過量帶來的不良反應如惡心、嘔吐、瘙癢、鎮靜、尿潴留和呼吸抑制等。作為區域麻醉中的佐劑，右美托咪定能夠延長局麻藥神經傳導阻滯的有效作用時間，但主要作用機制尚不清楚:①有研究結果表明右美托咪定在外周通過直接抑制Aδ纖維和C纖維神經信號的轉導，調節內源性腦啡肽樣物質的釋放來顯示外周局麻樣鎮痛作用[11]。②右美托咪定可以直接作用于外周傳入神經纖維，通過阻斷超極化激活的陽離子電流，抑制神經纖維動作電位，減少了疼痛信號向大腦的傳遞，產生鎮痛效應[12]。越來越多的臨床試驗[13]將右美托咪定作為佐劑用于椎管內麻醉或神經阻滯鎮痛，可延長局麻藥的感覺和運動阻滯時間，增強阻滯效果，改善阻滯質量并延長術后鎮痛時間。

在一項類似的研究中，Singh等[14]使用可樂定復合布比卡因和單獨布比卡因用于100例剖宮產后的TAPB，術后鎮痛時間更長[(17.8±3.7)hvs(7.3±1.2)h]，雙氯芬酸用量更少，而接受可樂定與布比卡因行TAPB的患者滿意度更高，但可樂定組中有更高的鎮靜發生率。在一項前瞻性、雙盲隨機試驗中，Pan等[15]研究60例行全麻下腹腔鏡結腸切除術患者，評估TAPB術后48 h內鎮痛的有效性。將患者分為2組，20 mL 0.375%羅哌卡因加2 mL 0.9%Nacl為R組，20 mL 0.375%羅哌卡因加2 mL右美托咪定(0.5 mg/kg)為RD組，發現RD組阻滯時間明顯長于R組[(13.5±4.1)hvs(9.4±3.5)h]，增加了術后首次需求鎮痛藥物的時間，提高鎮痛舒適度。胡正權等[16]使用右美托咪定復合羅哌卡因(DR組)和單獨羅哌卡因組(R組)行TAPB用于腹膜透析置管術，發現DR組右美托咪定1 μg/kg復合 0.375%羅哌卡因可有效減輕應激反應，延長阻滯持續時間和鎮痛時間，麻醉效果明顯改善。本研究從出現疼痛的時間來看，接受超聲下TAPB與未行TAPB的產婦相比在術后期間有較長的鎮痛作用，術后出現疼痛時間延遲。與僅使用羅哌卡因的TAPB阻滯相比，使用右美托咪定加入羅哌卡因進行TAPB的產婦出現疼痛時間明顯延長。S組產婦約1.5～2 h內出現疼痛，估計手術完畢腰麻麻醉效果開始消退，鎮痛泵持續泵入2 mL/h的小劑量且無患者自控鎮痛(patient-controlled analgesia，PCA)情況下，鎮痛不足出現痛感。本研究顯示，超聲引導TAP鎮痛效果確切，原因主要是TAPB阻斷了手術傷害性刺激傳導，避免中樞神經敏化，TAP藥液使用長效羅派卡因，同時復合右美托咪定延長了鎮痛時間和鎮痛強度，故其效果優于單獨使用羅派卡因行TAPB的RS組。既往類似研究及本試驗結果均表明右美托咪定作為一種局麻藥佐劑，對局麻藥有加強作用，用于區域神經阻滯效果顯著，安全有效。

Aboelela等[17]對50例肝葉切除患者行TAPB，研究結果證實，在局部麻醉藥中添加右美托咪定改善術后疼痛效果明顯，減少嗎啡需求頻率及總劑量，首次需求嗎啡的時間延長。本研究中在特定時間段要求追加鎮痛藥物的產婦顯示：3組在6 h內均未要求額外用藥，原因可能是3組均予靜脈鎮痛泵持續給藥，RS和RDS組均行TAPB，鎮痛已經起效，雖S組2 h后出現疼痛，但VAS疼痛評分<5分，舒適度降低，訴能忍受，不需追加鎮痛藥。在術后6～12 h內，因甾體激素受體夜間分泌是效應低谷，內啡肽、內源性大麻素是體內重要的疼痛控制物質，夜間分泌減少[18]，術后疼痛最劇烈，故這個時段S組要求額外增加鎮痛藥人數有6例，RS組有3例，RDS組無需追加。但是在24 h結束，3組均無產婦需要追加鎮痛藥。本研究隨訪結果提示單獨使用羅哌卡因的TAPB使前6 h疼痛緩解，加入右美托咪定可將該作用延長至12 h左右，故RDS組在6～12 h無需追加藥物。本研究結果顯示通過雙側TAPB中加入右美托咪定，術后鎮痛時間延長，額外鎮痛藥物需求量減少，可減少藥物所致不良反應，為剖宮產術后多模式鎮痛提供更優越的鎮痛方案。

術后24 h時對產婦進行回訪，在視覺模擬評分的幫助下評估術后鎮痛的滿意度。RDS組滿意度最高，提示右美托咪定加入羅哌卡因行TAPB聯合靜脈鎮痛可改善鎮痛質量，提高了舒適度。

S組及RS組術后各有4例、RDS組有2例發生惡心嘔吐，可能術中因血壓下降刺激延髓嘔吐中樞導致惡心嘔吐[19]事件發生延續到術后，而RDS組術后2 h觀察惡心嘔吐均減輕或停止，可能與右美托咪定作用于藍斑核降低去甲腎上腺素活性，從而抑制嘔吐產生，聯合用藥減少鎮痛藥物需求量，降低副交感神經活性，加快胃排空及胃腸蠕動，降低惡心嘔吐不良反應發生率[3,20]。

本研究局限于單中心，樣本量較小，靜脈鎮痛泵持續輸注2 mL/h，未給予負荷量及自控鎮痛量，因此無法統計分析不同組間患者舒芬太尼用量，腹橫肌平面阻滯有多種入路。本研究采用腋中線入路腹橫肌平面阻滯，對腹中線到腋前線之間的中下腹的阻滯效果好，且具有穩定性[21]，均選取子宮下段橫切口剖宮產產婦，也不包含年齡>35歲高齡產婦及體重>80 kg和<50 kg的產婦，故研究結果具有一定的局限性，有待多中心大樣本的進一步研究證實。

綜上所述，右美托嘧啶加入羅哌卡因中行TAPB能延長子宮下段剖宮產術后鎮痛的持續時間并且改善了質量，提高了產婦舒適度，滿意度更高。