聊聊產科麻醉熱點與爭議問題

文丨龍秋宏（儀隴縣人民醫院）

結合當前我國臨床麻醉研究來看，產科麻醉一直以來都是臨床麻醉的關注熱點，承擔著孕產婦的麻醉、鎮痛和危重癥救治等任務。眾所周知，產科麻醉對象既有大人（產婦）又有小兒（胎兒），分娩活動是大部分女性都會體驗的一個人生經歷，麻醉工作對于除了順產之外的分娩活動而言，有著十分重要的作用，它能夠在很大程度上減少患者的痛感，提高胎兒的生存率，但是因為麻醉藥物的特殊性，很多患者在接受臨床麻醉時存在有諸多疑問，例如會對嬰兒帶來損害嗎？這也是我國近年來產科麻醉的熱點與爭議問題之一。本文從以下內容詳細論述了當前產科麻醉的熱點與爭議。

產科麻醉熱點知識你知道多少？

孕婦生理變化特點直接決定了產科麻醉的特殊性：在對產婦開展麻醉工作之前，需要了解妊娠期及圍產期的孕產婦身體的（解剖、生理的）變化和心理的變化，以此確定麻醉工作內容。在此過程中，母體的心血管系統對妊娠的適應性變化以血容量的顯著增加為特征，第五周開始逐漸增加，同時伴有外周血管阻力降低，導致孕婦的心輸出量雖然會不斷增加，但是動脈壓卻不會增高，產婦的舒張壓會下降。當產婦進入妊娠后期之后，子宮部位的逐漸增大會直接壓迫患者的下腔靜脈，導致患者的回心血量不斷減少，容易使得孕婦發生仰臥位低血壓綜合征，麻醉醫生要對此引起重視，避免對產婦的生命安全埋下隱患。

產婦在妊娠期間因為代謝與耗氧不斷增加的關系，導致患者的呼吸功能與分鐘通氣量也會有所增加，此時患者在正常呼吸過程中極易發生小氣道閉合形象，此時產婦呼吸道中的毛細血管部位會呈現擴張狀態，呼吸道的黏膜呈現出充血水腫癥狀，導致有關產婦的呼吸道管理工作與氣管插管難度都有所增加，因此麻醉醫師在對產婦進行全麻時需要選擇較細的氣管導管。

剖宮產常見的麻醉方法：全身麻醉和椎管內麻醉。全麻是在非常緊急的情況下使用，這時病情即刻威脅到母體和嬰兒的生命而沒有時間來實施椎管內麻醉，另外椎管內麻醉禁忌時也會使用全麻。當對產婦進行剖宮產時，有關麻醉方式的選擇一定要重視產婦的個體化特征，剖宮產的緊急程度、手術指征、產科醫生的選擇傾向等等。根據當前我國產婦剖宮產的實際情況來看，絕大多數剖宮產手術選擇椎管內麻醉，而最常用的麻醉方式是單次的腰麻。腰麻具有起效快、簡單、技術可靠、麻藥用量少等特點，對于母體以及胎兒的抑制作用較小，但缺點是維持時間有限，對于多次剖宮產患者時間可能不夠。硬膜外麻醉優點是可用于術后鎮痛，缺點是起效慢，技術復雜。如果在分娩中實施了分娩鎮痛留置了導管可以優先選用。腰硬聯合麻醉優點是起效快，也可用于術后鎮痛，但是費時，對失效的硬膜外導管的識別延遲，技術也比較復雜。具體選哪種方法和麻醉藥物取決于產婦的具體情況和產科的緊急程度。低血壓是剖宮產腰麻最常見的并發癥，低血壓可導致惡心、嘔吐，嚴重者導致產婦意識喪失，甚至心跳停博和子宮胎盤灌注降低導致新生兒酸中毒。所以在剖宮產實施麻醉前常規建立一大口徑靜脈通道用500-1000ml液體預擴容來預防低血壓的發生，同時還需要準備一些升壓藥物。

產科麻醉的爭議問題有哪些？

產科全麻是否存在危險：產婦在選擇剖宮產時首先的疑問便是麻醉對于胎兒是否存在影響，對于自身生命安全有無直接聯系。根據我國產婦分娩活動實際情況來看，所有有關產婦全麻造成產婦死亡的病例只是在醫療索賠案件或者死亡病理分析工作中獲得，這些數據不具有統計學意義，并且諸多產婦在分娩過程中只有非常緊急的產科情況和禁忌實施硬膜外麻醉的時候才會對其選擇全麻，因此產婦本身就存在一定的危險因素。目前在我院產婦剖腹產活動中，每年數百例采取全麻的女性與胎兒健康狀態均良好，因此產婦對此不要過多憂慮，一切專業的事情交給專業的人做便可。

潛伏期是分娩鎮痛的“禁區”嗎？不少產婦因為道聽途說認為潛伏期硬膜外鎮痛，會導致自身產程延長或者停滯，這一問題從未在我國臨床活動中被合理證實。因為產婦個體化差異的關系，在分娩早期要求實施鎮痛的產婦或許會因為生理因素、解剖因素等較早地體驗到疼痛，但是該麻醉方式并不會影響到產婦的產程進展。目前在醫學界中針對此類問題已經達到一個共識，那便是只要產婦存在止痛要求，那么結合產婦實際情況便可以開展分娩鎮痛工作，在此過程中優先選擇硬膜外鎮痛。

分娩鎮痛是否會增加剖宮產率？在產婦分娩活動中，助產師需要結合產婦的實際情況開展助產工作，在此過程中采用產鉗或者吸引器等協助產婦陰道分娩。結合產婦妊娠活動來看，對產婦進行硬膜外鎮痛在很大幾率上會增加患者陰道手術助娩的發生概率，但是因為鎮痛效果良好的關系，不少產科醫生仍舊比較偏向于陰道手術助娩。此外分娩鎮痛是否會增加產婦的剖宮產率也是當前孕婦生產活動中采取硬膜外鎮痛時的主要問題之一，但是根據臨床調查顯示，采取該種鎮痛方法的產婦與不采用該種方法鎮痛的產婦無論是難產率還是總體剖宮產率又或者初產婦手術率，這三者之間都沒有顯著差異。由此可見，在產婦分娩活動中，應用硬膜外鎮痛可能會增加陰道手術助娩的發生率，不少醫師會選擇應用該方法，對產婦開展助娩活動，可能因為產科醫生臨床操作風格不同也會有所變化，但是可以肯定的是剖宮產的風險與開展硬膜外鎮痛操作沒有直接關系。