如何應對直腸癌保肛手術后局部復發

文丨田茂華（四川省宜賓市敘州區人民醫院）

導讀據相關資料統計，在我國直腸癌的發病率大概占結直腸癌的的百分之六十以上，在進行根治術之后的5年內，患者的生存率大概在百分之五十至百分之六十左右。而局部復發以及遠處轉移是導致治療失敗的主要原因。而在這兩個原因中，局部復發又是主要導致直腸癌手術患者術后死亡的因素，大概有百分之八十的患者發生死亡都是因為局部復發。有研究指出，直腸癌復發率大概在百分之十五至百分之三十左右，因此如何有效預防直腸癌根治術的局部復發，提高患者的生存率具有重要意義。為此筆者根據多年的臨床治療經驗，同時結合我院的直腸癌治療實際情況，對如何預防直腸癌保肛手術后的局部復發作了一個總結概況，具體內容可見下文。

什么是直腸癌？

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的惡性腫瘤，簡單點說就是發生在直腸黏膜上皮的一種惡性腫瘤，在臨床上屬于比較常見的腫瘤之一。其早期癥狀可以表現為便血，該癥狀占到了所有癥狀的百分之八十以上，主要體現在為黏液狀的暗紅色便血，要注意，這個和痔瘡的便血是不一樣的，主要區別在于痔瘡的便血通常是滴鮮血，而且是和大便分開的，我們稱之為便血分離。而直腸癌的便血癥狀我們稱之為便血混合，就是大便和血是混合在一起的。除此之外，直腸癌患者還可表現為里急厚重，換種通俗的說法就是說在上完廁所之后，還是想馬上再次去上廁所，具體表現為大便次數頻繁，以及大便次數增多等等，同時患者的肛門多有墜脹感。發病后，如果治療不及時，患者手術之后可能會容易發生遠處轉移或者是局部復發等等，同時還引起炎癥并發癥，比如排便梗阻、惡病質以及腫瘤遠處轉移等，最終導致患者的多器官功能絮亂致死。

直腸癌保肛手術治療后的復發原因有哪些

（1）腫瘤遠端腸管切除程度不足：對于腫瘤遠端腸管切除的程度，臨床一直存在較大的爭議，有的學者主張至少要切除2厘米，有的學者主張切除1厘米足夠，也有的學者提出應該切除5厘米，因此安全切緣的問題一直被廣大學者爭論。那么究竟要在下緣切除多少厘米才算安全合適呢？前幾年，中山大學腫瘤醫院的潘志忠等人就此問題進行了深入了研究，通過大切片方法以及HE染色和p53監測，提出了光鏡下界定和分子定界的標準，認為切除3厘米即可。

（2）環周切緣不足：目前針對環周切緣陽性率的報道較多，有的研究結果顯示環周切緣陽性率為4%，有的研究結果顯示環周切緣陽性率為28%，這可能是和外科醫師和病理醫師的合作關系造成的，也可能和細致檢查存在一定關系。環周切緣檢測不僅能夠預測預后，還能夠用來評價新輔助治療的效果，如果在進行新輔助治療之后，環周切緣檢測仍然為陽性，那么久表明該項新輔助治療的效果欠佳。

（3）淋巴結清掃不足：目前已經有較多研究指出，淋巴結轉移會對直腸癌患者的生存率帶來直接影響。切淋巴結轉移和腫瘤浸潤速度差不多一致，也就是說，腫瘤浸潤腸壁的深度越深，那么患者的淋巴結轉移率就越高。相關學者指出，腸旁組以及中央組的淋巴結清掃非常有必要，主要是因為淋巴結轉移數目和局部復發存在明顯關系。

如何防止直腸癌保肛手術治療后的局部復發

（1）早發現早治療原則：大部分研究認為直腸癌是由無癥狀的息肉發展而來的，因此在發病之前，將這些息肉消滅在萌芽狀態下是最為理想的預防之道。美國曾經再前幾年廣泛開展了腸鏡篩查摘除腸道息肉的活動，因此其直腸癌的發病率得到了顯著降低，但是基于我國目前的情況，廣泛開展該類活動較為困難，因此可以大力宣傳自我保健意識，提高人們對直腸癌的認知水平，鼓勵其早發現早治療，進而降低術后局部復發率。

（2）加強外科醫師的培養力度：全直腸系膜切除（TME）原則是業界公認的金標準，能夠顯著降低患者的的局部復發率，但是該術式需要術者具備較高的技術水平，只有通過系統培訓的術者才能夠有效確保標本外膜的完整以及光滑，如果標本外膜上發生了如何一個細微的破損，都有可能會造成后期發生局部復發。因此提高外科醫生的技術，組織起定期進行培訓，觀看專家示范的手術治療錄像，并且邀請專家為年輕術者傳授經驗，才能有效培養出一位合格的TME醫生，也是間接降低患者的局部復發率的方法之一。

（3）加強術后隨訪力度：在患者治療之后，相關人員應該對其預后進行跟進，在對患者進行隨訪時，積極問詢其身體有無不適癥狀，同時定期督促患者進行體檢，定期進行腸鏡檢查以及B超、CT等影像學檢查。雖然部分學者認為，通過術后密切隨訪而發現的局部復發后，還能夠進行手術治療的患者概率并不大，而且術后的各種檢測的費用昂貴，會給患者造成一定經濟壓力，因此術后隨訪無太大意義。但是術后密切隨訪發現復發后還可以選擇采用化療或者各種介入治療的方法進行治療，可對患者的腫瘤生長起到一定的抑制作用，因此也能夠在一定程度上延長患者的生存期。

總之，針對直腸癌保肛手術治療的患者，在術后發生局部復發后，通常可以選擇采用Miles術治療或者是骶骨切除術治療，但是無論何種治療手段，都是屬于挽救性措施，療效并不會太理想，因此在防治策略上，還應該以預防為主，盡量降低局部復發的機會，以防止患者身心再次受創。