老年再發(fā)膽道結(jié)石患者的手術(shù)策略

徐降興 王建惠 楊小紅 葉小蘭

（解放軍第九0 七醫(yī)院普外科 福建 南平 353000）

膽道結(jié)石是膽道系統(tǒng)中常見的疾病，是指發(fā)生在膽道系統(tǒng)中的結(jié)石，包括膽囊結(jié)石、肝內(nèi)外膽管結(jié)石，主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸，考慮其形成原因與膽汁淤積及膽道感染相關(guān)，由于膽道結(jié)石的復(fù)雜性，特殊解剖部位，特殊的生理功能。膽道結(jié)石術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)是近年來(lái)腹部外科再手術(shù)率較高的疾病[1]?，F(xiàn)就我科近3 年收治108 例膽道復(fù)發(fā)結(jié)石病人進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院近3 年來(lái)共收治108 例復(fù)發(fā)膽道結(jié)石再次手術(shù)患者，其中，男38 例。女70 例，年齡50 ～78 歲。平均56 歲，既往手術(shù)史：1 次手術(shù)34 例，2 次手術(shù)46 例，3 次以上手術(shù)28 例。手術(shù)方式：膽總管切開取石+膽道鏡檢查+T 管引流：54 例，肝部分切除+膽總管切開取石：41 例，其中左半肝部分切除合并膽總管切開取石22 例，右半肝部分切除合并膽總管切開取石12例，左右半肝部分切除合并膽總管切開取石8 例，肝尾狀葉切除合并膽總管切開取石1 例，膽總管切開取石+膽管空腸Rouxen-Y 吻合13 例，經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡+鈥激光碎石、取石：2 例，其中長(zhǎng)期留置+更管：2 例。

2.結(jié)果

108 例患者均取石成功，術(shù)中無(wú)膽管挫傷，術(shù)后無(wú)出血，出現(xiàn)膽漏3 例：經(jīng)留置引流管1 月后拔除愈合，2 例腹腔感染，經(jīng)彩超引導(dǎo)穿刺引流治愈。殘余結(jié)石36 例，經(jīng)反復(fù)膽道鏡取石，配合排石治療34 例，結(jié)石基本取凈，2 例因年齡大，體質(zhì)差，肝內(nèi)結(jié)石多，無(wú)法排凈，長(zhǎng)期留置+定期更換T 管：有結(jié)石即膽道鏡取石，避免再次手術(shù)。

3.討論

膽道再次手術(shù)是目前肝膽外科手術(shù)的難題，由于膽道結(jié)構(gòu)復(fù)雜，使得膽道再次手術(shù)難度較大，風(fēng)險(xiǎn)高，需嚴(yán)格掌握其手術(shù)指征，爭(zhēng)取合理手術(shù)方式，達(dá)到良好的療效，減少?gòu)?fù)發(fā)率。

3.1 膽道結(jié)石再次手術(shù)成因

膽道再發(fā)結(jié)石誘因考慮主要與以下原因有關(guān)[2]：①患者在上次手術(shù)期間合并膽管炎，膽管壁急性水腫等，導(dǎo)致在取石時(shí)：患者因出血而難以取凈結(jié)石，導(dǎo)致結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)[3]。②老年患者大多有基礎(chǔ)疾病，抵抗力降低，對(duì)手術(shù)時(shí)間要求高，需在短時(shí)間內(nèi)完成，在術(shù)中取出部分結(jié)石，導(dǎo)致結(jié)石殘留。同時(shí)老年患者病程長(zhǎng)，肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)增大，需警惕膽道繼發(fā)腫瘤的發(fā)生。③術(shù)中對(duì)肝門部結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)不足，處理不到位，尤其是對(duì)Oddi 括約肌功能認(rèn)識(shí)不足，Oddi 括約肌松弛是會(huì)引起膽腸反流，是膽道結(jié)石再手術(shù)的重要原因[4]。④對(duì)肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)的難度認(rèn)識(shí)不充分，雖然膽管結(jié)石清除比較徹底，但其余的結(jié)石清除較少。⑤手術(shù)模式簡(jiǎn)單，膽道沖洗不徹底。⑥術(shù)前評(píng)估不夠，太過依賴超聲，CT，對(duì)小結(jié)石、陰性結(jié)石認(rèn)識(shí)不夠。

3.2 膽道再發(fā)結(jié)石術(shù)前評(píng)估

本人考慮主要注意以下3 點(diǎn)：①術(shù)前充分了解患者上次手術(shù)情況，把握此次手術(shù)的指征，明確手術(shù)時(shí)機(jī)及方式，并充分掌握膽道及血管的解剖。②對(duì)患者進(jìn)行全面的影像學(xué)檢查，排除腫瘤。對(duì)患者結(jié)石部位、數(shù)量、大小，及膽道狹窄情況、膽管變異等進(jìn)行充分了解。③預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)式選擇的治療策略

一般考慮再次手術(shù)應(yīng)依據(jù)病人的具體情況而定，認(rèn)為距離上次手術(shù)間隔3 個(gè)月以上為妥，但如果上次手術(shù)有出現(xiàn)膽漏，腹腔感染的患者建議以半年以上為妥。

手術(shù)方式根據(jù)患者的個(gè)體病情，既往術(shù)中探查情況及本次術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，確定合理的個(gè)體化手術(shù)方式。本組病例中，膽總管切開取石+膽道鏡檢查+T 管引流為最多，為我們常用首選術(shù)式，其次為肝部分切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)[5]，其為結(jié)石局限于一個(gè)肝段為好，但也許結(jié)合患者實(shí)際情況，必要時(shí)需聯(lián)合左右肝部分切除+膽管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)，有2 例經(jīng)皮穿刺膽道鏡探查+鈥激光碎石、取石的患者，為術(shù)前檢查考慮肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯，利用經(jīng)皮腎鏡原理，先引流形成竇道，逐步擴(kuò)張竇道，以達(dá)到膽道鏡能通過為宜，反復(fù)多次碎石、取石，所需時(shí)間比較長(zhǎng)，但對(duì)病人創(chuàng)傷小。 還有2 例為年老體弱，心肺功能偏差，不宜再次手術(shù)，向患者講清病情，長(zhǎng)期留置T 管，以利于反復(fù)取石。

3.4 術(shù)中注意點(diǎn)

①術(shù)中操作仔細(xì)，止血徹底，膽道顯露準(zhǔn)確。②反復(fù)沖洗，利用膽道鏡取凈結(jié)石，少用膽道探子。③術(shù)中B 超配合使用。④特別注意膽管狹窄，變異的情況。⑤選擇合理引流管，選用可吸收線縫合膽管。⑥控制膽道感染，術(shù)中均予以性膽汁培養(yǎng)，并根據(jù)膽汁培養(yǎng)結(jié)果充分合理使用抗生素治療，并注意切口保護(hù)，予以使用切口保護(hù)套預(yù)防切口感染的發(fā)生。

總之，對(duì)膽道再發(fā)結(jié)石的患者，術(shù)前要加強(qiáng)對(duì)患者病情、前次手術(shù)的情況、相關(guān)解剖要點(diǎn)及相關(guān)影像學(xué)檢查全面了解。選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式，提高療效，減少并發(fā)癥，做好引流，降低患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率。