血管性癡呆診斷及治療的現狀分析

蔣穎 張興博 李海沅 丘彬彬

（廣西中醫藥大學第一附屬醫院 廣西 南寧 530023）

血管性癡呆患者由于不同的病因引起了腦血管病變，從而影響到大腦供應，并由此到熬制了認知功能障礙綜合征，患者人數占到老年癡呆患者的15%。我們要重視這一類患者的病情診斷，防止誤診，并給予有效治療。

1.血管性癡呆的標準和相關概念

目前，在血管性癡呆（VaD）有國際上認可的四種診斷標準，其包括美國精神病學會精神障礙診斷和統計手冊、疾病國際分類第十版、阿爾茲海默癥診斷及治療中心標準，以及美國國立神經系統疾病與卒中研究所提出的NINDS-AIREN 標準。而上述這些標準都有三個主要診斷步驟。首先要確認患者是否有癡呆，其次關注是否有腦血管病，最后則是確認癡呆與腦血管病之間的關聯。

在現在的診斷上，依然存在局限性，而有學者提出血管性認知障礙的概念，其需要對患者進行如下評估[1]。首先則是認知癥狀主訴、血管性危險性評價、患者神經心理評測以及腦影像學檢查結果。而在血管危險性因素上則是指高血壓、糖尿病和高血脂癥，在腦血管疾病病變上則有慢性腦缺血、白質疏松等。認知障礙也可以分為輕度認知障礙和非癡呆型血管性認知障礙、血管性認知障礙。

從病變部位上看，也可以分為皮質型、皮質下型以及關鍵部位型。在最新的診斷標準上，提出了以下觀點。認知障礙的確定包括兩個條件，認知障礙主訴和認知缺陷測試證據。而血管疾病則是認知缺陷的突出，但是非唯一病因。

2.血管性癡呆的檢查策略和進展

該疾病的診斷不僅僅涉及到病史、體格，也包括使用影像學技術、分子生物技術來進行輔助檢查。

2.1 影像學診斷

神經影像學診斷對病情的準確性判斷具有重要性。缺乏神經影像學診斷，則會忽略腦白質病變、靜息性腦梗死，從而導致誤診。

在影像技術中，最為常見的則是CT 和MRI 診斷，其可以針對腔隙性梗死、腦白質高信號、靜息性梗死進行反饋。而血管性癡呆則多有腦裂增寬、關鍵區域梗死等混合表現。在NINDSAIREN 標準中則包括：一個關鍵部位梗死、多個大血管性腦卒中等。而MRI 診斷多有顯示腦白質高信號，但是血管性癡呆則為皮質下廣泛的白質高信號。

新技術中，則包括彌散張量成像，即一種非侵襲性的MRI 技術，其能夠識別CT 和MRI 無法檢測出的腦微觀結構的變化，能夠將血管性癡呆與傳統癡呆進行區分。除此之外，還有磁敏感加權成像，腦微出血則是小血管常見情況，而傳統的影像技術難以做出微出血診斷，而S W I 則可以對極少量出血產生磁敏感反應，更加清晰的顯示病灶部位和數量。血管性癡呆則在皮質、皮質下有微出血情況，我們必須做好全面的監測。與此同時，我們還有液體衰減反轉恢復序列作為檢測方式，其比T2W I 有更高的敏感性，能夠針對W M L 嚴重程度進行分級顯示。也有學者提出用正電子發射斷層成像技術進行分析，其能夠針對單純皮質下、卒中后癡呆進行明確的診斷[2]。

2.2 分子生物學診斷

血管性癡呆屬于病因發生學上的異質性疾病，缺乏特異性生物標志物?，F階段，我們是使用Tau 蛋白聯合Aβ 指標連進行病情的辨別。腦脊液中，總T au 升高，Aβ42 降低，多見于AD性病引起的癡呆。而Tau 蛋白水平中度升高，Aβ40 降低，則屬于血管性癡呆[3]。也有學者提出，血清微小核糖核酸則可以區分癡呆和血管性癡呆。

2.3 遺傳性基因診斷

該方式更加注重在家族性綜合征上的應用。研究表明，19號染色體上的Notch3 基因突變所致的遺傳性腦小血管疾病，這也成為了血管性癡呆患者的潛在發病機制。而與該疾病相關的有6 個多態性基因，但是在研究中只有2 個與血管性癡呆有明顯的關聯。

3.血管性癡呆的治療及其進展

血管性癡呆的治療包括兩個方面的內容，即針對原發性腦血管病的治療，以及促進腦功能恢復。在治療中以防治卒中，改善患者的認知功能為主，加強對患者的癥狀改善和康復。

3.1 Ach E 抑制劑

Ach E 抑制劑則是治療血管性癡呆的藥物集中在多奈哌齊、加蘭他敏和卡巴拉丁三種藥物。其可以作為長期治療藥物。有學者在研究中表現出，多奈哌齊、加蘭他敏能夠提升ADAS-cog分數，而在MMSE 量表的減分上并不明顯，而卡巴拉丁在血管性癡呆的證據不足。在治療過程中則由于服用劑量不同、認知功能損害差異，結果顯示不能全面統計。

3.2 興奮性氨基酸受體拮抗劑

興奮性氨基酸受體拮抗劑則能夠保護神經功能，防止神經元遭到腦缺血引起的興奮毒性損傷，即降低谷氨酸毒性。在藥劑上則為美金剛，該藥物具有良好的患者因從小，但是也會出現不良反應。

3.3 丁苯酞

丁苯酞螺治療中輕度缺血性腦卒中，對卒中后的認知功能障礙改善具有積極作用。在實驗中，患者病情改善效果好，針對整體功能、認知功能有明顯提升，且具有安全性和耐受性，可以成為推薦藥物。

3.4 磷酸二酯酶抑制劑

在磷酸二酯酶抑制劑中，本文重點西洛他唑，具有抑制血小板聚集作用。在大鼠實驗中，使用這一治療措施能夠防止記憶功能衰退，并有助于改善患者的內皮功能障礙。但是，在評價分析中，患者的MMSE 評分無明顯改善，治療療效需要進一步研討。

4.結語

血管性癡呆患的病理基礎性質、部位和嚴重性均會存在差異。目前，在診斷上缺乏內部的一致性，而檢測方式則包括神經影像學、分子生物學以及遺傳基因組學等。在治療中，則以AchE 抑制劑為胰腺藥物，能夠長期服用。