多發傷伴致死性三聯征1 例及文獻復習

張華偉

（長寧縣中醫醫院重癥醫學科 四川 宜賓 644000）

多發傷在平時和戰時均很常見，其定義為人體同時或相繼遭受兩個以上解剖部位或臟器的嚴重損傷，ISS 評分＞16，定義為嚴重多發傷[1]，嚴重多發傷患者并休克后出現生理功能紊亂和機體代謝失調，出現低體溫、凝血功能紊亂、酸中毒被稱為“致死性三聯征”[2]。一旦出現，病死率高。第三軍醫大學附屬大坪醫院野戰外科研究所全軍戰創傷中心重癥醫學科曾成功救治多發傷伴致死性三聯征1 例，現將診治經過及體會總結報道。

1.病史資料

患者，男，42 歲，因“高處墜落致全身多處傷3h”入院。患者及家屬訴2016 年4 月15 日14:30 左右患者在距地面10 米高處進行塔吊拆除工作，患者腳踩物體突然斷裂，致10 米高處墜落地面，雙下肢及腰背部著地，具體情況患者不能回憶，傷后患者即感雙下肢，腰背部及胸腹部疼痛難忍，無法站立，感頭昏頭痛，惡心嘔吐，感心慌氣短，無明顯呼吸困難。入院查體：體溫：36.6℃，脈搏：153 次/min，呼吸：26 次/min，血壓：88/56mmHg，生命體征極不穩定，一般情況差。專科檢查：GCS 15 分，神志淡漠，查體欠合作，對答基本切題。平車推入，記憶力，計算力、定向力粗測較差。左側下眼瞼稍腫脹，左側睜眼困難，雙側耳部未見血液溢出。頸軟無強直，克氏征（-），布氏征（-）；雙側瞳孔等大形圓，直徑3.0mm，直接、間接對光反射靈敏；顱神經查體（-），胸廓擠壓征（+），胸骨壓痛（+），雙肺呼吸音減弱。腹部豐滿，膨隆，未見胃腸型及蠕動波，全腹壓痛，反跳痛明顯，無明顯肌緊張，叩移動性濁音（+），聽診腸鳴音弱1 ～2 次/分，腰背部腰痛明顯，軟組織腫脹淤青，雙側肋骨可捫及骨擦感，腰椎壓痛，可捫及骨擦感，雙上肢前臂軟組織腫脹明顯，活動受限，未捫及明顯的骨擦感，橈動脈搏動可捫及，甲床充盈良好，左下肢痛溫覺感覺存在，右下肢痛溫覺減退，患者無法配合，肌力未檢查，左側跟骨見長約4cm 皮膚裂開，活動性出血，繃帶包扎，右足大拇指甲床破裂，雙側霍夫曼征（-），巴氏征（-），戈登征（-）。全身多處皮膚淤青腫脹。既往體健。頭胸腹增強CT 檢查提示：①左側下眼瞼、頜面部軟組織挫傷并積氣；②雙側液氣胸。雙肺胸腔少量積液/血伴雙肺局限性多發肺不張，雙肺挫傷；③雙側肋骨及左側肋軟骨多發骨折。胸9 椎體壓縮性骨折，腰2、3 椎體及附件爆裂性骨折。右側恥骨上、下肢骨折；④腹盆腔大積血，腸系膜上動脈分支破裂并活動性出血；⑤脾臟破裂，腸系膜及網膜挫傷，不除外小腸挫傷。血常規：白細胞：10.01×109/L ↑，紅細胞1.94×1012/L ↓，紅細胞56g/L ↓，紅細胞壓積17.5%，血小板26×109/L ↓。生化：鉀3.22mmol/L ↓，鈉151.6mmol/L ↑，氯110.8 mmol/L ↑，肌酐134.60umol/L ↑，尿素6.85mmol/L。凝血項：凝血酶原時間18.1 ↑s，國際標準比率（PT-INR）1.53 ↑，纖維蛋白原檢測（FIB）0.92g/L，活化部分凝血酶時間（APTT）79.30s ↑，凝血酶時間測定（TT）23.7s ↑，D-二聚體測定15097.00u/L ↑。心肌損傷標志物：肌酸激酶同工酶質量（CK-MB mass）19.37ug/L ↑，肌紅蛋白（MYO）2693ug/L↑，超敏肌鈣蛋白（TnT-HSST）0.543 g/L↑。血栓彈力圖（TEG）：R 值12.70min ↑，K 值10.80min ↑，Angle25.40deg ↓MA 值28.90mm ↓。急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ25 分。入院診斷：高處墜落致多發傷（AIS 30）：（1）顱腦損傷：輕度顱腦損傷AIS 2；（2）胸部閉合傷：①雙側血氣胸AIS 2；②胸骨骨折AIS 2；（3）腹部閉合損傷：①腸系膜撕裂傷AIS 3；②腸系膜上血管破裂 AIS 2；③直腸漿膜層撕裂AIS 1；④脾破裂AIS 3；⑤腹膜后血腫形成AIS 2；⑥腰椎骨折AIS 3；（4）骨盆及四肢損傷：①骨盆骨折AIS 3；②左側跟骨開放性骨折伴距舟關節脫位AIS 3；③右側脛腓骨遠端骨折AIS 2；④右側跟骨骨折AIS 2；（5）全身多處軟組織挫傷AIS 1；（6）創傷失血性休克 代償期。

1.1 損運用傷控制手術策略控制出血并糾正創傷性凝血病

入院后立即開通綠色通道實施損傷控制性手術，半小時開始實施迅速控制活動性出血，術中失血大于3000ml，術中輸注濃縮紅細胞1000ml；術后立即帶管入ICU 進一步搶救治療，入ICU 后體溫35.5℃，血壓：60/45mmHg（入院后3.5h），血紅蛋56g/L（入院后3.5h），血小板26×109/L（入院后3.5h），纖維蛋白原檢測（FIB）0.92g/L。（入院后3.5h），乳酸：6.7mmol/L（入院后3.5h），致死性三聯征持續。利用血栓彈力圖指導血制品輸注，術后5h 共輸注濃縮紅細胞2500ml，新鮮冰凍血漿2500ml，冷沉淀400ml，血小板200ml。術后11h 共輸注濃縮紅細胞3800ml，新鮮冰凍血漿3800ml，冷沉淀600ml，血小板200ml。血漿凝血原時間測定在術后72h 至正常范圍，活化部分促凝血酶原激酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）在術后22h 恢復至正常范圍。傷口引流量在術后72h 后明顯減少。血乳酸術后6.7mmol/L 至術后24h 下降至1.2mmol/L。

1.2 積極監測并維護重要臟器功能

入院后胸部CT 提示雙側液氣胸。雙肺胸腔少量積液/血伴雙肺局限性多發肺不張，雙肺挫傷、雙側肋骨及左側肋軟骨多發骨折。患者傷后出現急性呼吸功能不全，術后轉入ICU 后立即給予機械通氣、支氣管鏡肺泡灌洗術（術后0.5h），因患者需多次手術，傷后4d 行氣管切開術，延長呼吸機通氣時間充分保護腦、心、肝、腎等重要器官的功能。傷后28d 開始進行脫機訓練，傷后35d 脫機成功。患者傷后1h 出現尿量減少，肌酐水平升高（193umol/h），積極輸血、補液后傷后4h 尿量大于2000ml，傷后12h 尿量累計大于3000ml。傷后48h 肌酐水平降至正常。患者傷后16d 并發感染，肝功能損害加重。5 月1 日（傷后16d）總膽紅素134.5umol/L ，直接膽紅素97.4umol/L，間接膽紅素37.1umol/L，給予血漿置換治療。5 月14 日（傷后30d）肝功能開始呈下降趨勢，6 月17 日（傷后60d）肝功能恢復正常。患者腸道功能損害經手術修補，術后12d 開始開展腸道營養，20d 停用腸外營養行全腸內營養支持治療。

2.討論

創傷是醫學中最古老的課題，自人類出現起就開始有創傷。美國著名外科學家Mattox 曾經說過，即使其他外科疾病已不復存在，創傷仍然不會被消滅[3]。嚴重創傷后因創面污染、空腔內容物外溢污染所致代謝性酸中毒、低溫、凝血功能障礙等創傷后相關并發癥被稱作“致死性三聯征”[4]。損傷控制理念主要分為三個階段：第一階段是急救，首先是搶救生命，主要包括通過填塞、結扎、壓迫、血管栓塞等方式控制高空墜落傷引起的致命性出血；其次是控制感染，進行快速修補、簡單結扎、放置引流、殘端封閉的方式控制感染； 再次是對于開放性的損傷進行簡單的縫合，強調快速、有效、簡便。第二階段是ICU復蘇，主要包括患者體溫的恢復，對凝血功能障礙者進行糾正，有效的通氣支持，采用擴容、吸氧、血管活性藥物及堿性藥物的應用來糾正酸中毒，還要注意對患者整體損傷的評估，降低漏診率[5]。第三階段通過全面的檢查和評估，對下次手術方案進行調整。對時間把握是損傷控制理念能否獲得成功的關鍵所在。