膽堿酯酶濃度降低導致MECT 術后呼吸延遲恢復1 例

舒杭 任仕強

（綿竹市精神病醫院精神科 四川 綿竹 618200）

1.病例

患者女，52 歲，漢族，農民，因“緩起情緒低落2 年，加重伴自殺意念1 月”入院。既往體健。家族史無特殊。入院體格檢查未見明顯異常。入院診斷為：重度抑郁發作，不伴精神病性癥狀。入院后，所完善檢查顯示：血常規、大便常規、血生化、心肌酶、感染標志物、腹部彩超、腦電圖、頭部CT 均正常；電解質血鉀3.07mmol/L，尿常規白細胞+++、蛋白質±，心電圖示“竇性心動過緩，P58 次/分”。予“舍曲林（最大量100mg/d）、喹硫平（最大量100mg/d）”治療五天后，患者自殺意念強烈且出現自殺行為一次，因考慮患者病情嚴重且藥物治療起效較慢故改為MECT 治療。術前除膽堿酯酶濃度外等其他各項常規檢查指標正常。入院第六天禁食6h、禁水2h 后根據患者體重，按照丙泊酚1.0mg/kg、復合琥珀膽堿1.0mg/kg 劑量標準進行靜脈全麻后，嚴格遵照治療常規進行首次MECT 治療。操作完畢后立即予控制性正壓通氣，同時監測心率為130 ～140 次/min，持續約30 秒后降至約90 ～100 次/min，血氧飽和度為98%。10min 后，患者無意識及自主呼吸，四肢肌力0 級，繼續予控制性正壓通氣。30min后，患者情況同前，繼續正壓通氣同時予納洛酮促醒，監測并維持血氧飽和度在98%。60min 后，患者意識、自主呼吸、肌力仍未恢復?；颊邍栏癜凑阵w重劑量標準使用麻醉誘導劑，術前、術中及術后無心率及血壓改變，因此我考慮患者呼吸延遲恢復可能與使用肌松劑琥珀膽堿有關。予酶法急查膽堿酯酶為95U/L（參考值4000 ～12000U/L）。80min 后，患者雙上肢出現摸索樣動作，雙下肢肌力3級，患者意識朦朧，時間、地點定向錯誤，深、淺反射部分恢復?？紤]患者意識喪失時間長，予“甘露醇”及“氫化可的松”預防腦水腫。120min 后，意識逐漸恢復，自主呼吸恢復，對問話能點頭回答，四肢肌力5 級。150min 后，患者意識完全恢復，定向力好，對治療經過能部分回憶?；颊咴V惡心，并嘔吐少量胃內容物。次日復查膽堿酯酶為50U/L，患者仍訴“乏力，頭暈不適”。追問病史，患者約3 個月前曾使用機磷農藥一次，無明顯皮膚接觸史，使用過程中及之后未感身體明顯不適。1 周后再次復查膽堿酯酶為31U/L，患者無軀體不適。經藥物治療約1 個月后，患者病情好轉出院，出院時無軀體不適。出院后半月及出院后3 個月再次隨訪，患者未感軀體不適，未監測膽堿酯酶濃度。

2.討論

臨床經驗證實丙泊酚復合氯化琥珀膽堿靜脈麻醉后行MECT治療安全有效[1-3]。正常情況下，使用琥珀膽堿作為肌松劑行MECT 術后，自主呼吸及肌張力完全恢復分別約需要4 ～5min 及6 ～12min[4]，但本例患者術后自主呼吸及四肢肌力恢復時間明顯延長至120min。MECT 術前使用抗精神病藥物尤其是多種藥物聯用可導致術后呼吸延遲恢復，但異常多出現于術前長期大劑量抗精神病藥物后[5]，而本例僅使用小劑量舍曲林及喹硫平5d；患者術前軀體狀況良好，除膽堿酯酶濃度外所完善的其他各項常規檢查指標均正常；患者行MECT 治療前嚴格按照體重及藥物劑量標準使用丙泊酚作為靜脈麻醉劑，使用膽堿受體阻滯劑琥珀酰膽堿作為肌松劑，治療后出現呼吸、肌力恢復異常，同時查膽堿酯酶水平明顯降低，但血壓一直正常，維持在115/75mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右。按不同劑量標準使用丙泊酚及琥珀膽堿誘導麻醉行MECT 術可能導致不同治療反應[6]，但本例所采用劑量標準為常用量安全有效標準，且丙泊酚如導致呼吸抑制且為一過性，如藥物過量則會同時出現血壓下降，這與本案不符。因此，我們可認為是膽堿酯酶降低導致了MECT 術后呼吸及肌力的延遲恢復。既往有有機磷農藥中毒后行MECT 治療出現呼吸延遲的相關報道[7-9]，提示膽堿酯酶的活力及琥珀酰膽堿的使用與呼吸恢復延遲相關。分析原因：有機磷農藥中毒后形成磷?；憠A酯酶，導致膽堿酯酶活性被抑制。琥珀膽堿與神經肌肉接頭突觸后膜的乙酰膽堿受體結合，產生肌膜持續的去極化。當體內膽堿酯酶降低時，肌膜復極化時間延長，從而導致患者肌力恢復時間延長。膽堿酯酶下降常見于：（1）有機磷農藥中毒；（2）肝臟疾病，見于慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化和肝癌等；（3）其他疾病或藥物導致，如惡性腫瘤、營養不良、惡性貧血、口服雌激素或避孕藥等；（4）食物影響。有研究顯示含茶多酚及花青素食物如綠茶、紫薯等也可抑制乙酰膽堿酯酶活性[10-11]。本病案的特殊性在于：（1）患者既往體健，初步所完善檢查未發現其他嚴重軀體疾病，未訴有相關家族史；（2）有機磷農藥中毒中毒后膽堿酯酶恢復速度不一，影響因素多樣，與農藥種類[12]、性別等均相關，但主要影響為中毒嚴重程度，其與恢復速度呈正相關[13]。但本例農藥使用史發生于約3 月前，無明顯皮膚接觸史，使用過程中及之后未出現明顯農藥中毒癥狀且未使用過阿托品等相關藥物，這與既往研究顯示重度農藥中毒后膽堿酯酶平均恢復時間為十余天也不相符；（3）本案例檢驗方法得當且檢驗數據準確，患者術后三次檢查膽堿酯酶濃度均相當低，低于既往所曾報告所有有關有機磷農藥中毒導致膽堿酯酶活性抑制的案列，且持續時間相當長，同時術后隨訪患者一直無任何明顯軀體不適。因此，我們考慮，本例患者膽堿酯酶降低原因較為復雜，目前不明，可能與其農藥使用史有關，也可能與其他藥物接觸史或者其他疾病相關，又或者僅為單純性膽堿酯酶下降，需要進一步深究病史尤其是肝臟疾病[14]、治療史及家族史并進行研究。本病案提示：（1）術前應尤為注意對膽堿酯酶濃度的測定，有條件的單位建議作為常規開展假性膽堿酯酶含量測定。應加強對有機磷農藥等毒物、藥物接觸史、家族史及其他軀體疾病病史的收集；（2）當膽堿酯酶低時，應使用短時效非去極化肌松劑維庫溴銨代替琥珀膽堿，避免意識、呼吸延遲恢復[15]；（3）發現呼吸恢復延遲，積極對癥處理。如呼吸延遲超過4h，可以考慮輸入400ml 新鮮血漿；（4）如無有機磷農藥等接觸史，應行進一步檢查以明確膽堿酯酶下降的原因，如是否存在遺傳性膽堿酯酶缺乏癥等。