強斜低位空心釘聯合縫匠肌骨瓣治療移位型股骨頸骨折的療效觀察

段宏波,任輝,吳昊

(秦皇島市工人醫院骨科，河北 秦皇島066200)

移位型股骨頸骨折(femoral neck fracture，FNF)是相對嚴重的骨折類型，多數患者骨折部位及周圍血管伴不同程度損傷，存在不同程度的血供不足的情況，是股骨頭壞死高風險的主要原因[1]。有效且安全的手術方式對患者極為關鍵，既往主要的治療術式為平行加壓空心釘內固定，但因多數患者為中老年人，其骨密度較青壯年低，給予平行加壓空心釘內固定后易出現股骨頸短縮，嚴重者可出現股骨頭壞死甚至癱瘓，治療效果并不理想[2-3]。強斜低位空心釘被證實可以提高骨折固定后的穩定性，其結合縫匠肌骨瓣治療能促進患者骨折處血運明顯改善，更利于骨折愈合[4-5]。但將兩者聯合用于移位型FNF治療是否能帶來相同的有效性與安全性尚未被證實，仍缺乏臨床依據。本研究主要探討強斜低位空心釘聯合縫匠肌骨瓣治療移位型FNF患者的療效及安全性，以指導臨床，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年2月至2019年2月秦皇島市工人醫院骨科收治的移位型FNF患者106例作為研究對象，根據骨折治療術式的不同分為對照組和研究組，每組53例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得秦皇島市工人醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署了知情同意書。

表1 兩組移位型FNF患者一般資料比較

1.2納入與排除標準 納入標準：①年齡≥18歲；②入院時經影像學檢查結果證實為移位型FNF；③臨床分型為GardenⅢ型、Ⅳ型；④在本院確診、接受治療至出院；⑤均意識清醒；⑥均為新鮮骨折；⑦骨折至入院接受手術治療時間≤7 d。排除標準：①有嚴重骨質疏松患者；②合并靜脈曲張、糖尿病等患者；③經診斷為病理性骨折的患者；④合并惡性腫瘤疾病的患者；⑤合并其他心、肝、腎等臟器功能嚴重衰竭或不全的患者；⑥合并凝血功能異常或障礙的患者；⑦伴精神意識不清、心理疾患等無法順利配合研究或隨訪的患者。

1.3手術方法 患者在入院后均給予骨折部位保護、常規抗炎消腫等常規處理。對照組采用平行加壓空心釘內固定治療。患者給予全身麻醉后，首先實施閉合復位，X線透視，透視結果滿意后取3枚合適的加壓空心釘內固定，若無法獲得滿意的閉合復位則為患者實施小切口輔助復位，在FNF處根據患者骨折情況做小切口，逐漸深入并確保骨折端顯露，采用合適手段輔助復位，復位滿意后采用空心釘實施固定。

研究組采用強斜低位空心釘聯合縫匠肌骨瓣治療。①患者給予骨科牽引床固定。全身麻醉后于髖部外側取約10 cm的S切口，在縫匠肌與股直肌間間隙將縫匠肌分離，評估患者具體情況，根據其情況鑿取骨瓣，骨瓣需帶血管蒂，確認骨瓣的血運良好后，保護血管并有效游離，保證保留足夠長度的肌蒂。②將前關節囊切開保證骨折端很好的顯露，斷端清理后牽引復位，在C型臂X線的透視下仔細觀察復位情況，直到復位滿意。③縱向切開髖部外側約5 cm，使用導向器將空心釘導針植入，前下方放置1枚，1枚置于后上方，保證兩針之間平行，在小轉子底部平面下方1～2 cm處放置最后1枚，將空心釘呈F形正位強斜低位置入股骨。④首先擰緊兩枚平行空心釘，后將下方強斜低位空心釘擰入。⑤骨折端開窗，跨過骨折端，使用克氏針分別在骨窗與骨瓣長軸兩端鉆孔，骨窗與骨瓣兩孔間使用可吸收線穿入，將骨瓣植入后壓實，拉緊可吸收線并打結。⑥沖洗干凈后置入引流管，對切口實施縫合包扎。患者術后均使用抗生素抗感染預防性治療。

1.4觀察指標 ①比較兩組患者手術指標及術后指標，包括切口長度、手術時間、術中失血量、術后24 h疼痛情況，其中疼痛情況采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[6]評價，由護理人員在一張空白紙上畫出，分別標記0～10，代表0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，分值越高疼痛程度越嚴重。②髖關節功能恢復情況：分別于術前、術后1個月、3個月、6個月，采用Harris髖關節功能評分標準評價，評價內容主要有疼痛、畸形、活動度、功能等，總分為100分，分值越高提示患者髖關節功能恢復情況越好。③不良事件發生率與死亡率：隨訪6個月，術后不良事件發生情況包括股骨頸縮短、固定物松動、再次手術、股骨頭壞死。

2 結 果

2.1兩組手術及術后指標比較 兩組切口長度比較差異無統計學意義(P>0.05)；研究組手術時間長于對照組、術中失血量多于對照組，術后24 h VAS評分低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組移位型FNF患者手術及術后指標比較

2.2兩組髖關節功能Harris評分比較 手術前后髖關節功能Harris評分的主效應差異有統計學意義(P<0.01)，兩組間髖關節功能Harris評分的主效應差異有統計學意義(P<0.01)，髖關節功能Harris評分的組間與時點間存在交互作用(P<0.01)，兩組術后1、3、6的髖關節功能Harris評分呈升高趨勢，且研究組高于對照組。見表3。

表3 兩組移位型FNF患者髖關節功能Harris評分比較 (分，

2.3兩組術后不良事件發生率與死亡率比較 研究組術后發生股骨頸縮短3例、固定物松動2例、再次手術1例、股骨頭壞死1例，不良事件發生率為13.21%(7/53)；對照組術后發生股骨頸縮短6例、固定物松動6例、再次手術2例、股骨頭壞死2例，不良事件發生率為30.19%(16/53)，研究組術后不良事件發生率低于對照組(χ2=4.498，P=0.034)。研究組與對照組死亡率分別為0與3.77%(2/53)，兩組死亡率比較差異無統計學意義(χ2=0.510,P=0.475)。

3 討 論

股骨頸具有特殊的解剖結構，在骨折后極易出現骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死等情況，尤其對于老年患者，術后不良事件發生率更高。FNF既往的主要治療手段為人工髖關節置換術，尤其是移位型骨折患者，處理難度大，仍需要采取其他有效的手術方法以提高治療效果[7]。

Garden分型主要反映骨折處受暴力程度大小，主要用于評價骨折后周圍組織損傷程度[8]。本研究中納入的GardenⅢ、Ⅳ型FNF患者骨折嚴重程度高，多伴不同程度的骨折移位與血供損傷，此時若單純給予患者常規的切開復位手術治療無法獲得理想效果，甚至可能因特殊的股骨供血及切開復位再次損傷骨折部位，導致患者術后伴血供不足，增加術后延遲愈合、缺血性壞死等發生風險[9-10]。研究認為，骨折發生后良好的復位是保證患者術后遠期關節功能理想恢復的主要因素[11]。目前，臨床上多為骨折患者采用平行加壓空心釘內固定治療，以幫助骨折復位，該方法雖能有效復位骨折部位，但術后仍有較高的不良事件發生率[12-13]。尹夢帆[14]提出了生物學優勢更理想的強斜低位固定技術，該技術可以確保骨折固定的穩定性，并減少術后股骨頸縮短的發生。夏希和劉智[15]比較了強斜低位空心釘與其他固定方式在老年FNF患者中的使用價值，結果顯示，前者帶來的效果更佳。但單一的內固定效果仍受局限，還需結合其他治療。在臨床上，因縫匠肌骨瓣血運豐富穩定，不會受到血栓形成、血管痙攣等因素影響導致血運中斷；同時將縫匠肌骨瓣移植至股骨頸，能為股骨頭提供穩定且良好的血供，刺激成骨，促進骨折愈合[16-17]。故可考慮將強斜低位空心釘與縫匠肌骨瓣治療聯合用于骨折程度嚴重的移位型FNF的治療。

本研究結果顯示，研究組與對照組切口長度比較差異無統計學意義，但與對照組相比，研究組患者手術時間長、術中失血量多、術后24 h VAS評分低(P<0.01)，提示強斜低位空心釘聯合縫匠肌骨瓣治療的手術時間延長、術中失血量增加，但手術切口長度未增加，且術后患者疼痛感更輕微，協同手術較常規的內固定治療更具微創性，這可能與使用強斜低位空心釘不改變切口長度有關，術中雖空心釘入位改變在一定程度上延長了切口長度和手術時間，但并未增加其他有創性操作，手術的微創性并未被影響，加之強斜低位空心釘的力學效應好，故使用后并不會帶來明顯疼痛感。此外，本研究結果顯示，研究組術后1個月、3個月、6個月髖關節功能Harris評分高于對照組，術后不良事件發生率明顯低于對照組(P<0.05)，提示移位型FNF采用強斜低位空心釘聯合縫匠肌骨瓣治療的髖關節功能恢復效果好，術后不良事件發生減少，更為安全有效。究其原因可能與強斜低位空心釘聯合縫匠肌骨瓣治療的優勢有關：相比常規空心釘，強斜低位空心釘的力學性能更好，因其結構特殊，兩枚平行空心釘依靠股骨距與股骨干外側肌肉可獲得足夠的支撐力，減少股骨頸所受負荷，斜位將螺釘插入可以傳導外側應力至骨干，進而促股骨頸縮短情況改善；而縫匠肌轉位難度低，在轉位期間不會對主要血管神經造成損傷，故兩者聯合獲得的效果更佳[18-20]。但術中仍需要注意，對于移位FNF復位時需盡可能避免反復牽拉，以減少對血運的損害；避免空心釘反復穿刺；關節面與空心釘尖端之間距離應在0.5～1.0 cm，以避免因空心釘過短導致的把持力不足的發生；避免縫匠肌骨瓣肌蒂的翻轉；在縫匠肌骨瓣嵌入后應及時固定，避免脫出。另外，在臨床手術開展時還需注意安全性問題，本研究中研究組術中失血量多于對照組、手術時間長于對照組，可能與縫匠肌骨瓣的截取、嵌入、固定時間較長有關，縫匠肌的分離可能是出血量增加的原因，提示在分離縫匠肌時應避免反復牽拉與分離，盡可能減少術中失血量，確保手術的安全性。

綜上所述，強斜低位空心釘聯合縫匠肌骨瓣治療移位型FNF較常規加壓空心釘內固定治療的手術時間長、術中失血量多，但切口長度無明顯變化，手術仍具有微創性，且患者術后疼痛感更輕、髖關節功能恢復效果更好、不良事件發生率也有所降低。