基于證素辨證探討無錫地區老年性骨質疏松癥證型分布與脆性骨折的相關性

李超， 邱峰， 丁俊峰， 胡國鵬， 程盛， 張小強， 張賢

（1.南京中醫藥大學，江蘇南京 210023；2.惠山區中醫院，江蘇無錫 214000；3.惠山區人民醫院，江蘇無錫 214000；4.濱湖區中醫院，江蘇無錫 214000；5.南京中醫藥大學無錫附屬醫院，江蘇無錫 214071）

伴隨著我國老齡化的進一步加重，骨質疏松癥（osteoporosis，OP）已經成為威脅老年人身體健康和生活質量的嚴重疾病[1-3]。其主要臨床表現為骨骼疼痛、身高降低、彎腰駝背，最嚴重的后果是發生脆性骨折[4]，且其脆性骨折是以椎體、髖部、前臂遠端等為主。往往由于外界相對較小的刺激，如咳嗽、噴嚏或正常活動等即可誘發[5]，許多患者在出現身高變矮或骨折后才來就診。目前普遍認為其危險因素與骨量減少、既往骨折病史、年齡較大、應用激素、吸煙和飲酒過量等密切相關[6-8]。研究[9-10]表明，中醫藥在骨質疏松癥的治療與康復方面有著重要的地位。但是目前臨床上對于老年性骨質疏松癥中醫證型與脆性骨折的關系研究相對較少，針對脆性骨折的中醫藥預防與治療尚缺少一定的理論依據。證素辨證理論，就是通過探索疾病的中醫證素分布規律，初步明確某類疾病的中醫病機及證候特點，從而在更大程度上能夠為疾病的中醫臨床診療和中醫證候規范化、客觀化研究提供流行病學依據。因此，本課題組選取200 例70 歲以上老年性骨質疏松癥患者為研究對象，運用證素辨證理論，以證素辨證為切入點，探討無錫地區老年性骨質疏松癥患者的證型分布特點與脆性骨折的相關性，從而為進一步確立骨質疏松中醫藥早期干預及治則治法提供依據，進而提高本病的臨床診治水平和治療效果，減少脆性骨折的發生率。

1 對象與方法

1.1研究對象選擇2019 年1 月～2019 年6 月以南京中醫藥大學無錫附屬醫院為中心、三家醫聯體醫院作為分中心的骨傷科門診及住院治療的老年性骨質疏松癥患者，共200例。依照臨床試驗機構倫理委員會規定的操作規程進行操作。納入對象年齡為70 歲以上，平均年齡為（78.9 ± 5.8）歲；性別為男性74例，女性126例。

1.2診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 老年性骨質疏松癥診斷標準參照2017 年中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會公布的《原發性骨質疏松癥診療指南》[11]，采用世界衛生組織（WHO）推薦的標準，即骨密度T 值[（受檢者骨密度值-同性別正常青年人骨密度均值）/同性別正常青年人骨密度標準差] ＜-2.5為骨質疏松癥。

1.2.2 中醫辨證標準 依據證素辨證原理[12-13]，根據每個癥狀要素的積分和閾值法確定辨證要素的分值權重和證候規律。

1.3納入和排除標準

1.3.1 納入標準 ①納入對象年齡在70 歲以上；②符合以上中西醫臨床診斷標準；③能夠收集到較為齊全的相關資料；④同意參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.3.2 排除標準 ①由于各種內分泌性疾病而引起繼發性骨質疏松癥的患者；②其他嚴重疾病干擾骨骼正常代謝的患者。

1.4研究方法

1.4.1 老年性骨質疏松患者信息收集表 參考朱文峰教授提出的600個常見癥狀對各辨證要素的貢獻度[13]，結合《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[14]中對癥狀輕、中、重程度的概念，制定科學規范、臨床全面的中醫四診資料采集表。采用自制的 “老年性骨質疏松癥患者信息采集表” 收集患者信息，由專職人員進行記錄。信息采集表內容主要包括患者的基本信息、四診信息、骨密度T值、脆性骨折發生部位及次數等情況。

1.4.2 四診資料采集 在對符合納入標準的患者進行資料采集時，必須經過至少2位主治以上職稱的中醫師，通過望聞問切進行中醫診斷資料的采集，并正確填寫采集表，確保所采集數據的真實性、準確性和科學性。

1.4.3 證素積分計算方法 參照朱文鋒主編的《證素辨證學》[13]，在中醫四診合參的基礎上，使用證素辨證的簡化計量方式。每一癥狀的輕重，以病情的中等程度為準，癥狀重者，其定量診斷值乘1.5，中等者乘1，輕者乘0.7。辨證分型時，將納入者的癥狀與體征對應辨證要素的貢獻度進行相加，將所得的貢獻度之和作為該證素的積分。以100分作為通用閾值診斷標準，各癥狀對辨證要素貢獻度之和達到或超過100時，即可診斷為這些辨證要素。

1.5統計方法采用SPSS 19.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數± 標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。根據統計結果最后得出老年性骨質疏松癥病位病性特征與脆性骨折的相關性。

2 結果

2.1老年性骨質疏松癥的中醫證型出現頻數分布根據證素辨證學研究，本次調查中，共出現18 種中醫證型，其中出現最多的是脾腎陽虛證（占40.0%）。其余出現頻次排前7位的依次為肝血虧虛證（占37.5%），腎精不足證（占35.0%），氣滯血瘀證（占31.0%），寒凝痹阻證（占25.5%），痰濕阻滯證（占22.5%），氣失固攝證（占11.0%），結果見表1。然后，按照證素組合規律確定證型，有80 例出現了1 個以上的證型診斷，為客觀量化分型，故根據積分累積的數值對這些患者的證型進行排序，并結合實際情況，取積分最高的證型作為主要診斷。其中有2 例患者證素積分未達到閾值，無證型診斷，另有1 例心脈痹阻證、3 例痰熱阻肺證，3 例外風侵襲證，樣本量過小，故將該9 例排除。因此，共有191例列入統計，患者的主要證型分布情況見表2。

表1 200例老年性骨質疏松癥患者的18種中醫證型中排前7位者出現頻次分布Table 1 Distribution of occurrence frequency of the 7 leading TCM syndromes in 200 cases of senile osteoporosis

表2 191例老年性骨質疏松癥患者主要中醫證型頻數分布Table 2 Distribution of the primary syndrome types in 191 cases of senile osteoporosis patients

2.2老年性骨質疏松癥中醫證型與骨密度的相關性表3結果顯示：脾腎陽虛證患者的骨密度T值與氣滯血瘀證、寒凝痹阻證比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而與肝血虧虛證和腎精不足證比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 老年性骨質疏松癥患者各中醫證型的骨密度T值比較Table 3 Comparison of bone mineral density T value in senile osteoporosis patients with various TCM syndromes （ ± s）

表3 老年性骨質疏松癥患者各中醫證型的骨密度T值比較Table 3 Comparison of bone mineral density T value in senile osteoporosis patients with various TCM syndromes （ ± s）

①P＜0.05，與脾腎陽虛證比較

證型脾腎陽虛證肝血虧虛證腎精不足證氣滯血瘀證寒凝痹阻證排序1 2 3 4 5例數（n/例）68 48 35 27 13骨密度T值-2.96 ± -0.37-2.98 ± -0.50-3.04 ± -0.51-3.12 ± -0.36①-2.76 ± -0.43①

2.3老年性骨質疏松癥中醫證型與脆性骨折發生率的相關性表4結果顯示：本研究納入證型統計的191 例患者中，發生脆性骨折69 例，總脆性骨折發生率為36.1% 。 其中脾腎陽虛證41 例（45.6%），肝血虧虛證17 例（35.4%），腎精不足證13 例（37.1%），氣滯血瘀證6 例（22.2%），寒凝痹阻證2 例（15.4%）。經統計學分析，脾腎陽虛證患者的脆性骨折發生率與氣滯血瘀證和寒凝痹阻證比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而與肝血虧虛證和腎精不足證比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 191例老年性骨質疏松癥中醫證型與脆性骨折發生率的相關性Table 4 The relationship between TCM syndrome types and the incidence of brittle fracture in 191 cases of senile osteoporosis patients

2.4老年性骨質疏松癥中醫證型與脆性骨折發生次數的相關性表5結果顯示：本研究發生2次及以上脆性骨折的患者共24 例，占總骨折病例的34.8%（24/69）。其中脾腎陽虛證17例（54.8%），肝血虧虛證4例（23.5%），腎精不足證2例（15.4%），氣滯血瘀證1例（16.7%），寒凝痹阻證0例（0.0%）。經統計學分析，脾腎陽虛證患者的2次及以上脆性骨折發生率與肝血虧虛證和腎精不足證比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而與氣滯血瘀證和寒凝痹阻證比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。其中，發生3 次骨折的患者共8 例，1 例發生在肝血虧虛證型中，7 例發生在脾腎陽虛證型中；發生4 次骨折的患者共2例，全部發生在脾腎陽虛證型中。

表5 老年性骨質疏松癥中醫證型與脆性骨折發生次數的相關性Table 5 The relationship between TCM syndrome types of senile osteoporosis and the frequency of brittle fracture

2.5老年性骨質疏松癥中醫證型與脆性骨折發生部位的相關性表6結果顯示：發生髖部脆性骨折的患者25 例，占總骨折人數的36.2%（25/69）。其中脾腎陽虛證17 例（54.8%），肝血虧虛證4 例（23.5%），腎精不足證3 例（23.1%），氣滯血瘀證1 例（16.7%），寒凝痹阻證0 例（0.0%）。經統計學分析，脾腎陽虛證患者的髖部脆性骨折發生率與肝血虧虛證比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而與腎精不足證、氣滯血瘀證和寒凝痹阻證比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

發生胸腰椎脆性骨折的患者39 例，占總骨折人數的56.52%（39/69）。 其中脾腎陽虛證24 例（77.4%），肝血虧虛證8 例（47.1%），腎精不足證4 例（30.8%），氣滯血瘀證2 例（33.3%），寒凝痹阻證1 例（50.0%）。經統計學分析，脾腎陽虛證患者的胸腰椎脆性骨折發生率與肝血虧虛證、腎精不足證和氣滯血瘀證比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而與寒凝痹阻證比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

發生腕部脆性骨折的患者21 例，占總骨折人數的30.43%（21/69）。其中脾腎陽虛證5例（16.1%），肝 血 虧虛證5 例（29.4%）， 腎精不足證6 例（19.4%），氣滯血瘀證4 例（66.7%），寒凝痹阻證1 例（50.0%）。經統計學分析，脾腎陽虛證患者的腕部脆性骨折發生率與腎精不足證和氣滯血瘀比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而與肝血虧虛證和寒凝痹阻證比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表6 老年性骨質疏松癥中醫證型與脆性骨折發生部位的相關性Table 6 The relationship between TCM syndrome types of senile osteoporosis and the location of brittle fracture

3 討論

為減少人為因素干擾以及處理兼雜癥狀，使辨證更具科學性與客觀性，本研究采用證素辨證來分析骨質疏松癥的中醫證型與脆性骨折的關系。以往研究[15]表明，絕經后老年女性骨質疏松中醫證素中虛證以陰虛或陽虛為主，實證以血瘀、氣滯、痰、濕為主，病位以腎、脾、肝為主。本研究結果與以往研究結果有部分一致，但也存在一定差異，這可能與地區自然環境、飲食習慣等有關。本研究結果顯示，無錫地區老年性骨質疏松癥患者的根本病性為本虛標實，基于證素辨證學發現該地區中醫證型主要為脾腎陽虛、肝血虧虛、腎精不足、氣滯血瘀、寒凝痹阻等5 種證型。腎虛是該病的發病之本，尤其是腎陽虛與腎精虧虛，印證了腎虛是骨質疏松發病的根本的傳統觀點，正如《醫精經義》 所言：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所合也。” 提示我們人體骨質疏松的過程也是腎主骨生髓功能逐漸衰竭的過程。隨著人體年齡的增大，腎精的虧虛，骨髓對于骨的充養也是逐漸降低，最終形成骨痿，正如《素問·痿論》 所言：“腎者水臟也……骨枯而髓虛，故足不任身，發為骨痿。” 先天之本者腎也，后天之本者脾胃也，其為氣血化生之源，水谷運化之海。《素問》 載有：“脾之合肉也，其榮唇也，其主肝也。腎之合骨也，其榮發也，其主脾也”[16]。由于脾腎的虧虛，導致腰背酸軟疼痛不適，身體疲乏無力，肌肉瘦削，骨質疏松，從而出現腰背和四肢疼痛不適，夜間加重，日久導致長時間固定姿勢的坐與站都會疼痛加劇，嚴重者發生脆性骨折[17-18]。

本研究發現，無錫地區老年性骨質疏松脾腎陽虛證患者的骨密度與肝血虧虛證并無統計學差異（P＞0.05），證實了中醫理論有關腎藏精，在體為骨，肝藏血，在體為筋，乙癸同源，肝腎藏泄互用，肝血與腎精之間存在互滋互用的論述。但是脾腎陽虛證與氣滯血瘀證和寒凝痹阻證的骨密度比較差異有統計學意義（P＜0.05），證明虛性證型與實性證型之間的骨密度有區別，臨床以虛性證型多見，實性證型少見，或者虛實兼雜但以虛為主的證型。《靈樞·本藏》曰：“經脈者所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節也。” 同時，本研究還發現無錫地區老年性骨質疏松癥患者脆性骨折發生率為36.1%，其中脾腎陽虛證為45.6%，發生脆性骨折率最高，并且與氣滯血瘀證、寒凝痹阻證比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。另外，在本研究中，發生2次及以上脆性骨折的患者占總骨折病例的34.8%，其中脾腎陽虛證占54.84%，明顯高于其他4種證型，與肝血虧虛證和腎精不足證比較差異有統計學意義（P＜0.05），但與氣滯血瘀證和寒凝痹阻證比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明了虛性證型患者在經歷過1 次骨折后，體內的氣滯、血瘀、寒凝等病理產物加重，血不循經，溢于脈外，離經之血瘀滯于肌膚腠理而導致脈絡瘀滯，骨髓滋養減少，進而加大2次骨折的風險。瘀血既是脆性骨折發生的致病因素，又是其病理產物，這與以往研究認為骨質疏松癥與中醫血瘀證有密切關系的觀點一致[19]。《素問·調經論》曰：“是故血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨強勁，關節清利矣”。故老年性骨折疏松患者生活中應該避免摔倒而出現第1次骨折，若已發生骨折應盡可能防止再次發生骨折。

本研究結果還顯示，脾腎陽虛證患者發生胸腰椎脆性骨折有39 例，胸腰椎骨折發生率高于其他4 種證型（P＜0.05），說明胸腰椎脆性骨折的中醫證型以脾腎陽虛證為主。正如《素問·脈要精微論》 所言：“腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。” 另外，本研究發現，脾腎陽虛證患者的髖部脆性骨折發生率與肝血虧虛證比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而與其他證型比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。這符合現代醫學認為的髖部骨折后血供遭受損害，而不穩定的血供使得骨折愈合的風險加大。可見老年人氣血不暢，摔跤后若發生脆性骨折，則骨折不易愈合。同時，由于骨質疏松，髖部骨折難以固定，加之骨折部位生長緩慢，因而患者需長期臥床，容易出現多種并發癥，進而危及患者的生命[20]。同時，本研究還顯示，腕部脆性骨折相對于髖部及胸腰椎脆性骨折的發生率低，且脾腎陽虛證與腎精不足證、氣滯血瘀證比較，差異有統計學意義（P＜0.05），與其他證型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明在腕部脆性骨折的發生率上，中醫證型可能以虛實兼雜較多，臨床中腕部骨折多是由于老年人摔倒時手掌撐地所致，其臨床中醫證型可能與老年人的平素體質類型有關，并不是集中于某一證型，但對于氣滯血瘀證型患者需更多注意防止摔倒。

無錫地區的老年骨質疏松患者以脾腎陽虛證多見，一則可能該地區氣候特點夏季多濕熱，冬季多陰寒濕冷，老年人生理上脾腎虛弱，加之長期生活于此，對于本已肝腎虧虛之人來說，更容易傷及人體陽氣，感受風寒濕邪，導致經絡痹阻，血脈不通，而發為骨痿或骨痹。二則可能由于無錫地區的人們嗜食甜食，甜者，甘味也，《黃帝內經》 中有言：“多食甘，則骨痛而發落”[23]。甘味入脾，脾土過于克制腎水，則發生腎虛骨痿；且甘味容易化濕，濕邪阻滯，脾胃不和，則生百病。故筆者認為在治療該病時應以補益肝腎、脾腎同調為主，以活血化瘀、理氣散寒、祛痰化濕為輔。依據患者的中醫證型分布特點，制定個性化與標準化治療方案。以往有研究[22-23]表明，以延胡索、牛膝、三七、姜黃等活血藥物逐瘀通絡，在治療骨質疏松癥上能夠減少骨吸收，提高骨密度，增強骨的強度和質量，呈現出多靶點、多環節、多通路等特點，效果明顯，毒副作用少，可有效預防和治療老年性骨質疏松癥。

本研究根據證素辨證學對無錫地區老年骨質疏松癥患者進行研究，證明了該地區患者的中醫證型與脆性骨折存在一定關系，表明了在現有證素體系的基礎上，通過證素辨證進行臨床的規范化研究有重要的意義，也為老年性骨質疏松癥的證型標準化打下了一定基礎。同時本研究還將有利于脆性骨折與中醫證型關系研究的進一步發展，為中醫藥預防與治療老年性骨質疏松癥而導致的骨折提供一定的臨床依據。