補腎疏肝方治療維持性血液透析伴焦慮抑郁狀態(tài)患者的療效觀察

胡彩平， 王曉光

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510006；2.廣東祈福醫(yī)院，廣東廣州 511495）

血液透析是終末期腎病（ESRD）患者最主要的腎替代治療方法，在清除體內(nèi)毒素及維持水電解質平衡方面具有獨特的優(yōu)勢[1]。由于血液透析治療患者病情重、預后差、治療期長、經(jīng)濟負擔重等多種原因，期間出現(xiàn)焦慮、抑郁狀態(tài)的比例高達27.9%～40.2%[2］，主要表現(xiàn)為自責、情緒低落、絕望等消極情緒，這對于治療效果、治療依從性和生活質量都會產(chǎn)生不利影響[3-5]。氟哌噻噸美利曲辛屬于神經(jīng)阻滯劑和雙相抗抑郁劑，同時具有抗焦慮、抗抑郁的特性，臨床中廣泛用于抑郁癥的治療，但仍有部分患者效果不理想，且可能出現(xiàn)失眠、頭暈、口干、便秘等不良反應，極大地影響患者的生活質量[6-8]。而傳統(tǒng)中醫(yī)藥在治療郁證方面，具有療效顯著、毒副作用少、經(jīng)濟實惠、安全性高等優(yōu)勢。本研究通過對比補腎疏肝方聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛和單純使用氟哌噻噸美利曲辛治療維持性血液透析（MHD）伴焦慮抑郁患者的療效及藥物不良反應，以探究補腎疏肝方在MHD伴焦慮抑郁患者的治療中的應用價值，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2017年11月至2019年10 月廣州中醫(yī)藥大學祈福醫(yī)院收治的MHD 伴焦慮、抑郁，中醫(yī)證型為腎虛肝郁證的患者，共88 例。根據(jù)隨機對照原則，采用隨機數(shù)表將患者隨機分為觀察組與對照組，每組各44例。2組患者的性別、年齡、原發(fā)疾病、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標準ESRD 診斷標準參照《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[9]：①腎臟損傷≥3 個月；②存在慢性腎炎或累及腎臟系統(tǒng)的疾病史；③腎小球濾過率（eGFR）＜15 mL/（min·1.73 m2）。焦慮和抑郁的診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[10]：漢密爾頓焦慮量表（HAMA）總分≥7 分，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）總分≥7 分。中醫(yī)辨證標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[11]，證型為腎虛肝郁證：神疲乏力，沉默寡言，善太息，胸脅脹悶，腰膝酸軟，畏寒肢冷，失眠多夢，納差，舌紅苔薄白，脈沉細或沉弦。

1.3納入標準①符合上述ESRD 及焦慮和抑郁的診斷標準；②中醫(yī)證型為腎虛肝郁證；③能耐受血液透析治療且血液透析≥3 個月；④病情穩(wěn)定，18歲≤年齡≤65歲；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準①存在血液透析禁忌癥的患者；②有嚴重的心腦血管疾病、腫瘤、感染等原發(fā)病的患者；③1個月前曾進行過心理疏導及使用過任何抗焦慮抗抑郁藥的患者；④妊娠期和哺乳期女性；⑤依從性差，未按規(guī)定進行治療，或自行加用其他有治療作用的藥物，從而影響療效判定的患者。

1.5治療方法

1.5.1 常規(guī)治療 所有患者均給予常規(guī)治療，包括維持性血液透析，合理的飲食作息，控制血壓血糖、糾正貧血、維持水電解質酸堿平衡等對癥治療。

1.5.2 對照組 給予氟哌噻噸美利曲辛片治療。用法：氟哌噻噸美利曲辛片（商品名：黛力新；生產(chǎn)企業(yè)：丹麥靈北制藥有限公司；批準文號：H20171104；成分：每片含有氟哌噻噸0.5 mg、美利曲辛10 mg）口服，每次1 片，每日2 次（早上和中午各1片），不予任何中藥治療，療程為2個月。1.5.3 觀察組 在對照組的基礎上加用補腎疏肝方治療。方藥組成：菟絲子30 g、柴胡20 g、刺五加15 g、金絲桃15 g、香附10 g、川芎10 g、肉蓯蓉10 g、炙甘草5 g。每日1 劑，用水500 mL 濃煎至200 mL，分早晚2次溫服，療程為2個月。

1.6觀察指標

1.6.1 中醫(yī)證候評分 用量化積分法對2 組患者治療前后的腰膝酸軟、畏寒肢冷、胸脅脹悶、沉默寡言、善太息、失眠多夢等證候進行分級評分，其中正常0 分、輕度2 分、中度4 分、重度6 分；分值越高，表示病情越重。

1.6.2 HAMA 評分 按量表的總分分為正常（0～7 分），可能有焦慮癥（7～14 分），有焦慮癥（14～21 分），有明顯焦慮癥（21～29 分）和嚴重焦慮癥（＞29分）。

1.6.3 HAMD 評分 按量表的總分分為正常（0～7 分），可能有抑郁癥（7～17 分），肯定有抑郁癥（17～24分），有嚴重抑郁癥（＞24分）[12]。

1.6.4 不良反應情況 記錄并統(tǒng)計2 組患者在治療期間出現(xiàn)頭暈、震顫、口干、惡心、腹瀉、便秘、過敏等不良反應的情況。

1.7療效評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[10]，以2 組患者治療前后的證候積分下降率作為中醫(yī)證候療效評價標準。證候積分下降率=（治療前證候積分－治療后證候積分）/治療前證候積分× 100%。治愈：臨床癥狀消失，證候積分下降率≥95%；顯效：臨床癥狀基本消失，70% ≤證候積分下降率＜95%；有效：臨床癥狀改善，30% ≤證候積分下降率＜70%；無效：臨床癥狀無改善甚或較前加重，證候積分下降率＜30%。總有效率=（治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總病例數(shù)× 100%。

1.8統(tǒng)計方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)± 標準差（x ± s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者的中醫(yī)證候療效比較表1 結果顯示：治療2 個月后，觀察組的總有效率為97.73%（43/44），對照組為84.09%（37/44），組間比較（秩和檢驗和χ2檢驗），觀察組的總體療效和總有效率均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 2組維持性血液透析伴焦慮抑郁患者的中醫(yī)證候療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy for TCM syndrome in the two groups [n/例（p/%）]

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較表2結果顯示：治療前，2 組患者的腰膝酸軟、畏寒肢冷、胸脅脹悶、沉默寡言、善太息、失眠多夢等各項中醫(yī)證候評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的各項中醫(yī)證候評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對各項中醫(yī)證候評分的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組維持性血液透析伴焦慮抑郁患者治療前后中醫(yī)證候評分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

表2 2組維持性血液透析伴焦慮抑郁患者治療前后中醫(yī)證候評分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組N/例44 44 44 44時間治療前治療后治療前治療后腰膝酸軟4.14 ± 0.93 2.82 ± 0.58①4.06 ± 0.96 1.25 ± 0.32①②畏寒肢冷3.62 ± 0.68 2.83 ± 0.51①3.67 ± 0.67 1.07 ± 0.28①②胸脅脹悶3.50 ± 0.75 2.99 ± 0.44①3.52 ± 0.78 1.85 ± 0.26①②沉默寡言4.20 ± 0.85 2.71 ± 0.55①4.14 ± 0.87 1.40 ± 0.31①②善太息1.89 ± 0.45 1.22 ± 0.12①1.81 ± 0.51 0.74 ± 0.12①②失眠多夢1.24 ± 0.53 1.07 ± 0.43①1.28 ± 0.50 0.53 ± 0.25①②

2.3 2組患者治療前后HAMA和HAMD評分比較表3 結果顯示：治療前，2 組患者的HAMA和HAMD 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的HAMA 和HAMD 評分均較治療前明顯降低（P＜0.05）， 且觀察組對HAMA 和HAMD 評分的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組維持性血液透析伴焦慮抑郁患者治療前后HAMA和HAMD評分比較Table 3 Comparison of HAMA scores and HAMD scores in the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

表3 2組維持性血液透析伴焦慮抑郁患者治療前后HAMA和HAMD評分比較Table 3 Comparison of HAMA scores and HAMD scores in the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組時間治療前治療后治療前治療后N/例44 44 44 44 HAMA評分24.63 ± 6.43 17.92 ± 4.45①24.59 ± 6.41 12.69± 3.18①②HAMD評分21.85 ± 6.08 14.73 ± 4.89①21.77 ± 6.02 10.29 ± 2.36①②

2.4不良反應分析對照組發(fā)生不良反應4例（其中口干、便秘各1 例，失眠2 例），不良反應發(fā)生率為9.09%。觀察組發(fā)生不良反應（頭暈）1 例，不良反應發(fā)生率為2.27%。組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

血液透析治療是終末期腎病患者最主要的腎替代治療方法，在清除體內(nèi)毒素及維持水電解質平衡方面具有獨特的優(yōu)勢，然而大樣本研究調查發(fā)現(xiàn)血液透析患者焦慮、抑郁情緒明顯[13］，對患者的治療和預后均有不同程度的影響。近年來，隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的發(fā)展，血液透析伴隨而來的焦慮和抑郁狀態(tài)受到越來越多的關注。雖然臨床上的抗焦慮、抑郁癥的西藥治療可取得一定療效，但仍有部分患者效果不理想，且具有一定的毒副作用。因此，提高中醫(yī)藥治療MHD 伴焦慮和抑郁狀態(tài)的療效是我們應該努力的目標和方向。

在中醫(yī)學中，MHD 伴焦慮和抑郁狀態(tài)應歸屬于 “郁證” 的范疇，該病的病機除肝氣郁結外，腎陽虛是本病發(fā)病之根本，其在疾病的演變過程中起極為重要的作用。腎陽虛衰，導致情緒低落、萎靡不振、嗜睡乏力；無力蒸騰腎水上濟心火，心火擾亂心神，從而煩躁心悸、失眠多夢；而腎為肝之母，腎陽虛無法鼓動肝氣，致使氣機郁結[14]。故治療原則上應以溫補腎陽、疏肝理氣為主，選用本院經(jīng)驗方補腎疏肝方治療，該方由菟絲子、柴胡、刺五加、金絲桃、香附、川芎、肉蓯蓉、炙甘草等中藥組成。方中菟絲子辛甘微溫，為平補肝腎之良藥，補腎固精之上品，柴胡功擅條達肝氣而疏肝解郁，二藥合用，補腎疏肝，補而不滯，共為君藥；刺五加補腎益精、堅筋骨、強意志，金絲桃疏肝解郁、清熱利濕，助君藥補腎解郁安神；香附理氣疏肝，川芎擅活血行氣止痛，二者既能疏肝經(jīng)之郁滯，又能行氣活血，共為臣藥；佐以肉蓯蓉溫腎助陽，炙甘草調和諸藥，共為使藥。諸藥合用，既治腎虛之本，又治肝郁氣滯之標，肝腎同治，標本兼顧。

本研究結果發(fā)現(xiàn)：治療2個月后，觀察組的總有效率為97.73%，對照組為84.09%，組間比較（秩和檢驗和χ2檢驗），觀察組的總體療效和總有效率均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）。說明補腎疏肝方聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療MHD 伴焦慮和抑郁狀態(tài)比單純使用氟哌噻噸美利曲辛片治療更有效。此外，治療后，2組患者的腰膝酸軟、畏寒肢冷、胸脅脹悶、沉默寡言、善太息、失眠多夢等各項中醫(yī)證候評分及HAMA 和HAMD 評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。證明補腎疏肝方對患者的腎虛肝郁證候和焦慮、抑郁癥狀均具有積極的改善作用。同時，在治療過程中，2組患者均無明顯的不良反應發(fā)生，也無病例脫落，表明補腎疏肝方在臨床應用中依從性高，安全可靠。

綜上所述，補腎疏肝方與氟哌噻噸美利曲辛片聯(lián)合治療MHD 伴焦慮抑郁患者，療效顯著，值得臨床推廣應用。需要強調的是，臨床上及早發(fā)現(xiàn)和關注血液透析患者的焦慮抑郁癥狀非常重要，應引起足夠的重視[15]。本研究不足之處在于納入病例較少，觀察時間較短，且缺少對藥物作用機制的研究，有待今后進一步深入研究。