火針補髓益腦法配合手法復位治療良性陣發性位置性眩暈的臨床觀察

李少娟， 李麗霞， 陳楚云

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510006；2.廣州醫科大學附屬中醫醫院，廣東廣州 510130）

良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是最常見的眩暈疾病，俗稱 “耳石癥”。BPPV 是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發的、以反復發作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現的外周性前庭疾病，具有一定的自限性。BPPV的病因及發病機制目前尚未明確，現臨床上普遍公認管結石癥和嵴帽結石癥兩個學說[1]。BPPV 是一種常見病和多發病，因診斷手法完善度不夠和臨床醫生經驗不足，常常易出現誤診及漏診現象。手法復位因有著操作簡單、見效快、成本低等特點，成為目前臨床上治療該病的首選方法。手法復位療效多數立竿見影，但仍存在高復發率，部分患者手法復位后易出現頭暈或行走漂浮感等殘余癥狀，長此以往容易伴發焦慮、抑郁等癥狀，給患者帶來巨大的痛苦，從而嚴重影響生活[2]。因此，尋求更加有效且減少BPPV復位后殘余癥狀發生的治療手段，成為目前臨床研究學者亟需解決的問題。為尋求更好的治療方法，本研究從《靈樞·海論》“四海” 理論出發， 采用火針補髓益腦法配合手法復位治療BPPV，取得了較好的臨床效果，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組

選取2019 年1 月至2019 年10 月在廣州市中醫醫院針灸科、腦病科門診及耳鼻喉科門診就診的80例明確診斷為BPPV的患者為研究對象。按隨機數表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各40 例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2診斷標準

西醫診斷標準參照《良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》[1]的診斷標準進行擬定。①相對于重力方向改變頭位后出現反復發作的短暫的眩暈或頭暈，通常持續不超過1 min；②位置試驗中出現眩暈及特異性位置性眼震；③排除其他疾病，前庭性偏頭痛、前庭陣發癥、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經炎、迷路炎、上半規管裂綜合征、后循環缺血、體位性低血壓、心理精神源性眩暈等。

中醫辨證標準參照《中醫內科學》[3]中有關內容進行擬定。①眩暈為主癥：自覺頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉，輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等癥狀。②腎精不足癥狀：眩暈、腰酸膝軟、失眠健忘、耳鳴、視力減退、舌紅、苔薄、脈弦細。

1.3納入標準

①符合上述中西醫診斷標準；②能接受火針療法治療；③查體合作，能配合進行手法復位治療；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準

①不符合上述診斷標準的患者；②合并有其他影響頭暈的疾病，如中樞神經系統病變、后循環缺血、外傷、其他前庭病變和眼科疾病，以及控制不良的高血壓及糖尿病、偏頭痛、焦慮癥等的患者；③曾接受過管石復位術治療或其他物理治療的患者；④曾服用過抗眩暈等藥物治療的患者；⑤嚴重心肺肝腎疾病以及精神類疾病的患者；⑥不能耐受手法復位的患者。

1.5剔除脫落標準

①不符合納入標準而誤入者；②依從性差，不配合治療或主動要求退出者；③治療時間＜總療程2/3時間者；④治療過程中出現危機病情等的不良反應或變化者。

1.6治療方法

1.6.1 對照組

給予Epley 手法復位治療[4]，操作步驟如下：①患者平坐于檢查床上，頭部向患側轉45°，快速下垂，使其頭部與水平面呈30°；②患者頭部向健側轉90°；③患者頭部及身體繼續向健側翻轉成側臥位，使頭部與水平面呈45°；④患者緩慢坐起，頭部向前傾20°。在治療過程中，每一個體位需待眼震消失后再保持1 min。連續治療2周。

1.6.2 觀察組

在對照組Epley 手法復位的基礎上，給予火針補髓益腦法針刺治療。（1）穴位：選取《靈樞·海論》 篇中 “髓海與氣海” 的治療腧穴。包括：百會、風府、膻中、天柱（雙側）、人迎（雙側）。（2）具體操作方法：由同一位專業針灸醫師負責進行火針點刺治療。先進行常規消毒處理，再涂薄薄一層跌打萬花油，開始火針點刺治療。百會、風府、人迎選用細火針（賀氏火針，北京大名科技有限公司生產，規格：0.50 mm × 40 mm）。左手持點燃的酒精燈，右手持細火針靠近百會、風府、人迎穴位附近，當針尖和針身在外焰燒至發白時，快速頻頻淺刺各穴位3～5 次，點刺深度為0.05 ～0.1 寸，共刺3 下。膻中、天柱穴選用中粗火針（賀氏火針，北京大名科技有限公司生產，規格：0.65 mm × 50 mm），采用速刺法，點刺不留針，針刺深淺根據穴位局部肌肉的厚度來決定，一般深度為0.2 ～0.3 寸。每日治療1 次，5 次為1 個療程，共治療2個療程，2個療程間隔2 d。

1.7觀察指標

（1）觀察2 組患者治療前后眩暈殘障程度評定量表（DHI）[5]的變化情況，以評定BPPV 的嚴重程度；（2）中醫證候積分：參照《中醫病證診斷療效標準》[6]制定中醫癥狀積分表。所有癥狀按有無及輕、中、重程度分為4 個等級，分別計為0 分、2 分、4分、6分。

1.8療效判定標準

1.8.1 療效指標

參照《良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》[1]制定。治愈：位置性眩暈消失；改善：位置性眩暈和（或）位置性眼震減輕，但未消失；無效：位置性眩暈和（或）位置性眼震未消失，甚至加劇。總有效率=（治愈例數+ 改善例數）/總例數× 100%。

1.8.2 安全性評價

2 組患者治療前后均檢測血常規、肝腎功能、心電圖等。觀察治療過程中2組患者是否有不良反應的情況發生。

1.9統計方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數± 標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組40例患者中，男20例，女20例；年齡23 ～65歲，平均（47.21 ± 4.23）歲；平均病程（4.54 ±3.57）個月。對照組40例患者中，男21例，女19例；年齡25 ～63 歲，平均（46.13 ± 3.25）歲；平均病程（4.23 ± 2.35）個月。2 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較， 差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后DHI積分比較

表1 結果顯示：治療前，2 組患者DHI 積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的DHI 積分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善DHI 積分方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組BPPV患者治療前后DHI積分比較Table 1 Comparison of DHI scores for patients with benign paroxysmal positional vertigo in the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

表1 2組BPPV患者治療前后DHI積分比較Table 1 Comparison of DHI scores for patients with benign paroxysmal positional vertigo in the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組N/例40 40治療前65.31 ± 6.08 65.42 ± 6.13治療后20.03 ± 5.15①②31.11 ± 5.13①

2.3 2組患者治療前后中醫證候積分比較

表2 結果顯示：治療前，2 組患者中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的中醫證候積分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善中醫證候積分方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組BPPV患者治療前后中醫證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndromes scores for patients with benign paroxysmal positional vertigo in the two groups before and after treatment（ ± s，s/分）

表2 2組BPPV患者治療前后中醫證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndromes scores for patients with benign paroxysmal positional vertigo in the two groups before and after treatment（ ± s，s/分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組N/例40 40治療前23.80 ± 1.73 23.68 ± 1.71治療后10.86 ± 1.2①②14.17 ± 1.35①

2.4 2組患者臨床療效比較

表3 結果顯示： 觀察組總有效率為97.5%（39/40），對照組為85.0%（34/40）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組BPPV患者臨床療效比較Table 3 Comparison of the clinical curative effect for patients with benign paroxysmal positional vertigo in the two groups [n/例（p/%）]

2.5安全性評價

2組患者治療前后血常規、肝腎功能等均無明顯異常或者變化，2組患者治療期間均未出現明顯不良反應。

3 討論

良性陣發性位置性眩暈（BPPV）是因耳石自囊斑脫落并落入半規管內所導致眩暈的一種外周性前庭疾病。其臨床表現主要為位置性眩暈、行走不穩和自主神經癥狀（如惡心、出汗和心動過速）等。BPPV 雖有自限性，但仍有約50%的患者存在復發，給患者帶來巨大的痛苦[7]。BPPV 的病因及發病機制尚未明確，目前，臨床上采用的治療手段主要為手法復位和藥物治療。雖然手法復位對BPPV有較好的療效，但仍無法避免復位后出現的頭暈等殘余癥狀。有研究[8-9]報道，有31%～61%患者經手法復位仍殘留有頭部暈沉感、行走不穩、繼發焦慮抑郁等癥狀，嚴重影響患者的生活質量。因此，在手法復位后如何能有效減輕殘余癥狀的發生成為當今醫學研究的難點和焦點。近年來，中醫藥治療BPPV 殘余癥狀的報道越來越多，并取得較好的臨床療效[10-11]。

BPPV 屬于祖國醫學中“ 眩暈” 的范疇。“眩” 是指眼花或眼前發黑，“暈” 是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉。二者常同時并見，故統稱為 “眩暈”。本病以髓海不足，氣血虧虛為本，肝風內動，上擾清竅為標。在《內經》 中對本病的病因病機做了較多的論述，認為眩暈屬肝所主，與髓海不足、血虛、邪中等多種因素有關。《靈樞·海論》 云：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒。” 其病位在腦，與肝、脾、腎三臟相關。其病性以虛者居多，為虛實夾雜，本虛標實。《景岳全書·眩暈》中指出：“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳。” 故臨床上治療以填精生髓，補益氣血，滋養肝腎為主。火針補髓益腦法即取補益氣血，補髓益腦，滋養上竅，潛陽熄風之意。火針，將古代 “九針” 結合灸法，即用火燒紅的針尖迅速刺入穴內，以治療疾病的一種方法。早在《靈樞·官針》中就有記載：“淬刺者，刺燔針則取痹也。”“火” 是火針療法最具鮮明的獨特性，火針可直接、快速地將 “熱” 送達治療部位，達到 “溫”“通”“補”“消”“清” 等作用[12]。火針通過借火助陽、溫通經絡、開門驅邪、以熱引熱等機理起作用[13]。火針治療該類疾病已取得了較好的臨床療效[14-15]。BPPV的主要病機為髓海不足，氣血虧虛，肝風內動，上擾清竅，故治療當以補益氣血，填精生髓，兼以潛陽熄風。《類經》 中說：“髓虛者精必衰”“髓為精類，精衰則氣去而諸證以見矣” 指出“髓海不足” 所導致的眩暈病機在于 “精衰氣去”[16]。本研究采用火針補髓益腦法治療本病，選取督脈之百會、風府穴，足太陽經之天柱穴、任脈之膻中穴、足陽明經之人迎穴，以達補髓益腦、止眩定暈之效。此五穴均出自《靈樞·海論》篇中 “髓海與氣海” 的治療腧穴。《靈樞·海論》言：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府。” 腦 “其蓋” 即為百會穴。唐·王冰注：“百會穴也，在頂中央旋毛中陷容指，督脈足太陽之交會。” 百會穴位居巔頂正中，為 “髓海” 之 “上輸穴”。百會屬督脈，為督脈與手足三陽、足厥陰之交會穴，又名三陽五會，具有益氣升陽，補腦益髓，散邪通督，熄風潛陽之功效，為治療頭痛眩暈的要穴[15]。風府為督脈、陽維之交會穴，為邪氣易于出入之所。《扁鵲神應針灸玉龍經》：“眩暈嘔吐者，針風府。” 風府為治一切風病主穴，取風府穴可熄風止眩。膻中屬任脈，是心包之募穴，八會穴之氣會。《靈樞·海論》載：“膻中者，為氣之海。”《醫經理解》 亦解釋道：“膻中，兩乳之中，氣所回施處也，故又名上氣海……上氣海，宗氣之海也。” 膻中可補一身之氣。氣的運行不息能促進精的化生，精生髓，故氣能生髓，氣盛則髓充，髓海充足則眩暈止。天柱，為足太陽經穴。《銅人腧穴針灸圖經》 載：“天柱，今附治頸項筋急，不得回顧，頭旋腦痛。” 天柱穴位于枕后，解剖位置與枕大神經干、枕動脈分支密切相關。現代研究[17-18]顯示，天柱穴已成為治療眩暈的要穴。人迎穴為足陽明胃經穴，恰在人體的咽喉要道，脾經、心經、腎經、肝經、任脈、沖脈、陰蹺脈、陽蹺脈等均與之相連或相通。同時，人迎為足陽明之標，又是陽明流注之所，并且又是足陽明、少陽之會穴，因而刺之除可調節胃經之氣外，尚可調節少陽膽經的功能。《銅人針灸經》謂：“治吐逆霍亂，胸滿喘呼不得息。” 從西醫角度來看，使人迎穴發揮作用的主要是人迎穴深部的交感神經干、頸交感神經節、外側的迷走神經及甲狀腺等。同時，人迎穴周圍的頸動脈竇壓力感受器，豐富的動、靜脈及淋巴組織也對人迎穴的作用有不可忽視的影響。亦有研究[19-20]表明，人迎穴為治療眩暈的重要選穴。因此，火針補髓益腦法選取督脈百會、風府，任脈膻中，足太陽天柱，足陽明人迎，共奏補益氣血，填精生髓益腦之功效，以達止暈平眩之功。

本研究顯示，治療2 周后觀察組總有效率為97.5%（39/40），顯著高于對照組的85.0%（34/40），差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者的DHI 積分及中醫證候積分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善DHI 積分及中醫證候積分方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，在《靈樞·海論》“四海” 理論指導下，運用火針補髓益腦法配合手法復位具有較好的優勢，可顯著改善手法復位后的殘余癥狀，臨床療效顯著，可作為一種新的治療手段，值得在臨床進一步推廣應用。