調(diào)神止痛針法聯(lián)合帕羅西汀治療持續(xù)性軀體形式疼痛障礙的臨床觀察

徐爽， 董永生， 孫淑紅， 于東波， 李偉

（唐山市第五醫(yī)院，河北唐山 063000）

持續(xù)性軀體形式疼痛障礙是一種主要以心理因素造成的，以持續(xù)而嚴(yán)重的疼痛為特征的神經(jīng)癥[1]。國內(nèi)有報道，91.67%的持續(xù)性軀體形式疼痛障礙患者在精神專科就診以前，曾反復(fù)就診于綜合醫(yī)院門診，而綜合醫(yī)院門診的患者約18.2%為持續(xù)性軀體形式疼痛障礙[2]。持續(xù)性軀體形式疼痛障礙患者因早期不能診斷，經(jīng)常口服非甾體抗炎藥及麻醉性止痛藥，而且治療效果不理想，嚴(yán)重地影響了患者的生活質(zhì)量。目前亟需提高對該疾病的識別能力，以便提供有效的治療方案。西藥治療持續(xù)性軀體形式疼痛障礙療效肯定，但是，長期應(yīng)用不良反應(yīng)多，多數(shù)患者不能堅持長期口服用藥。聯(lián)合中醫(yī)針刺治療可以減輕西藥的不良反應(yīng)，同時可以增加臨床療效。調(diào)神止痛針法具有協(xié)調(diào)人體經(jīng)氣平衡的作用，可以治療因精神刺激而出現(xiàn)的疼痛癥狀[3]。本研究采用調(diào)神止痛針法聯(lián)合帕羅西汀治療持續(xù)性軀體形式疼痛障礙，取得了較好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組

選取2018 年10 月至2019 年12 月唐山市第五醫(yī)院病房及門診收治的96 例明確診斷為持續(xù)性軀體形式疼痛障礙患者為研究對象。按隨機(jī)數(shù)表將患者隨機(jī)分為西藥組、針刺組和針?biāo)幗Y(jié)合組，每組各32例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）》[4]中有關(guān)持續(xù)性軀體形式疼痛障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。①符合軀體形式障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛，不能用生理過程或軀體疾病作出合理解釋；③有情感沖突或心理社會問題直接導(dǎo)致疼痛的發(fā)生；④經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)與主訴相應(yīng)的軀體病變；⑤符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已6個月；⑥社會功能受損或因難以擺脫的精神痛苦而主動求治。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中郁病的憂郁傷神證擬定。主癥：胸悶脅脹，頭痛，神志恍惚不安，心胸?zé)灐４伟Y：多夢易醒，悲憂善哭。舌尖紅苔薄白，脈弦細(xì)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在35～60 歲之間；③入選前2 周內(nèi)未接受藥物及中醫(yī)傳統(tǒng)治療；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

①焦慮癥、抑郁癥及嚴(yán)重精神類疾病的患者；②合并有器質(zhì)性病變的患者；③認(rèn)知功能障礙及語言功能障礙的患者；④嚴(yán)重耳聾的患者。

1.5剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求服藥者；④研究過程中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或自行退出者；⑤入組后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者或治療完成后失訪者；⑥治療過程中口服非甾體類抗炎藥及接受其他理療者。

1.6治療方法

1.6.1 西藥組

給予鹽酸帕羅西汀片（中美天津史克制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H10950043）口服，每次20 mg，每天早上服用1次，連續(xù)服用8周。

1.6.2 針刺組

給予調(diào)神止痛針法治療。①取穴：神道、神堂、神門、四神聰、本神、神封、內(nèi)關(guān)、申脈、照海。②具體操作方法：采用75%酒精棉球消毒穴位局部皮膚，使用華佗牌一次性毫針（蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.3 mm × 65 mm）進(jìn)行針刺。針刺手法采用子午搗臼法，操作上以捻轉(zhuǎn)、提插為主，并結(jié)合徐疾補(bǔ)瀉的復(fù)式操作手法，具體操作為進(jìn)針得氣后，先緊按慢提，左轉(zhuǎn)9 次，再緊提慢按，右轉(zhuǎn)6 次。留針20 min。每日治療1次，每周治療5 d，共治療8周。

1.6.3 針?biāo)幗Y(jié)合組

給予鹽酸帕羅西汀片口服聯(lián)合調(diào)神止痛針法治療，具體操作同西藥組和針刺組。連續(xù)治療8 周。

1.7觀察指標(biāo)

1.7.1 疼痛情況

觀察3 組患者治療前后視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）[6]評分的變化情況。使用一條長約10 cm 的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10 個刻度，兩端分別為 “0” 分端和 “10” 分端。無疼痛，計0 分；尚能忍受的輕微疼痛，計1 ～3 分；影響睡眠的中度疼痛，計4 ～6 分；疼痛劇烈難忍的重度疼痛，計7 ～10分；最痛，計10分。

1.7.2 癥狀自評情況

觀察3組患者治療前后癥狀自評量表（the Self-Report Symptom Inventory， Symptom Check- List 90，SCL-90）評分的變化情況。該量表共90 個自我評定項目[7]，心理測驗的9 個因子包括軀體化12 項（0 ～48分）、強(qiáng)迫癥狀10項（0 ～40分）、人際關(guān)系9 項（0 ～36 分）、抑郁13 項（0 ～52 分）、焦慮10 項（0 ～40 分）、敵對6 項（0 ～24 分）、恐怖7 項（0 ～28 分）、偏執(zhí)6 項（0 ～24 分）、精神病性10 項（0 ～40分）。其他7個項目未歸入任何因子，主要反映睡眠及飲食。每次評定一般20 min，由患者獨立完成，每個項目采用5 級評分制（0 ～4 級），由輕到重分別計0、1、2、3、4分。

1.7.3 生活質(zhì)量情況

觀察3組患者治療前后生活質(zhì)量綜合評定問卷（Generic Quality of Life Inventory- 74，GQOLI-74）評分[8]的變化情況。該問卷共74個小項目，分為軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)共4個維度。分值越高，表明生活質(zhì)量越好。

1.8療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]采用尼莫地平法。療效指數(shù)=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分× 100%。痊愈：90% ≤療效指數(shù)≤100%；顯效：70% ≤療效指數(shù)＜90%；有效：30% ≤療效指數(shù)＜70%；無效：療效指數(shù)＜30%。總有效率=（痊愈例數(shù)+ 顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.9統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基線資料比較

西藥組32例患者中，男16例，女16例；年齡34～57 歲，平均年齡（44.54 ± 4.86）歲；病程3～7 年，平均病程（2.93 ± 0.85）年。針刺組32例患者中，男15例，女17例；年齡34～57歲，平均年齡（45.04 ± 4.90）歲；病程3～6 年，平均病程（2.76 ±0.45）年。針?biāo)幗Y(jié)合組32 例患者中，男17 例，女15 例；年齡35～58 歲，平均年齡（43.25 ± 5.65）歲；病程2～7 年，平均病程（2.59 ± 0.96）年。3 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明3 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 3組患者失訪情況比較

研究過程中，西藥組失訪2 例，針刺組失訪3 例，針?biāo)幗Y(jié)合組失訪1 例。最終西藥組30 例、針刺組29例、針?biāo)幗Y(jié)合組31 例納入療效統(tǒng)計。

2.3 3組患者治療前后VAS評分比較

表1結(jié)果顯示：治療前，3組患者VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3 組患者的VAS 評分均明顯改善（P＜0.05），且針?biāo)幗Y(jié)合組在改善VAS 評分方面均明顯優(yōu)于西藥組和針刺組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 3組持續(xù)性軀體形式疼痛障礙患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of the VAS scores for patients with persistent somatoform pain disorder in the 3 groups before and after treatment （ ± s，s/分）

表1 3組持續(xù)性軀體形式疼痛障礙患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of the VAS scores for patients with persistent somatoform pain disorder in the 3 groups before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期針?biāo)幗Y(jié)合組比較

組別針?biāo)幗Y(jié)合組西藥組針刺組N/例31 31 30 30 29 29時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后VAS評分4.94 ± 0.96 1.01 ± 0.09①5.01 ± 1.03 2.95 ± 0.45①②4.97 ± 0.99 2.68 ± 0.45①②

2.4 3組患者治療前后SCL-90各因子評分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，3組患者SCL-90各因子評分（包括軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系、焦慮抑郁、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性因子）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3 組患者的SCL-90各因子評分均明顯改善（P＜0.05），針?biāo)幗Y(jié)合組在改善SCL-90各因子評分方面均明顯優(yōu)于西藥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。針?biāo)幗Y(jié)合組在改善SCL-90各因子評分方面除人際關(guān)系因子之外，其余各因子評分均明顯優(yōu)于針刺組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。針?biāo)幗Y(jié)合組在改善SCL-90 人際關(guān)系因子方面，與針刺組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 3組持續(xù)性軀體形式疼痛障礙患者治療前后SCL-90各因子評分比較Table 2 Comparison of the SCL-90 scores for patients with persistent somatoform pain disorder in the 3 groups before and after treatment （ ± s，s/分）

表2 3組持續(xù)性軀體形式疼痛障礙患者治療前后SCL-90各因子評分比較Table 2 Comparison of the SCL-90 scores for patients with persistent somatoform pain disorder in the 3 groups before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期針?biāo)幗Y(jié)合組比較

組別針?biāo)幗Y(jié)合組西藥組針刺組N/例31 31 30 30 29 29時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后軀體化41.12 ± 8.21 12.10 ± 2.86①40.80 ± 8.10 20.19 ± 4.56①②40.98 ± 8.32 18.16 ± 4.45①②強(qiáng)迫癥狀18.12 ± 4.09 5.65 ± 1.12①17.45 ± 3.95 9.01 ± 1.97①②17.76 ± 3.97 8.78 ± 1.81①②人際關(guān)系31.11 ± 5.67 9.58 ± 2.50①30.71 ± 6.21 16.01 ± 4.10①②29.98 ± 6.14 14.76 ± 4.09①焦慮抑郁78.06 ± 12.54 22.54 ± 5.51①77.76 ± 11.21 38.27 ± 6.85①②77.11 ± 11.09 36.43 ± 6.34①②組別針?biāo)幗Y(jié)合組西藥組針刺組N/例31 31 30 30 29 29時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后敵對18.67 ± 4.09 5.08 ± 1.01①17.98 ± 3.95 9.91 ± 2.13①②18.33 ± 3.90 9.09 ± 2.07①②恐怖21.32 ± 4.04 5.65 ± 1.01①20.88 ± 3.55 10.43 ± 1.91①②21.08 ± 3.43 9.13 ± 1.83①②偏執(zhí)18.22 ± 3.72 4.48 ± 0.78①17.89 ± 3.81 8.51 ± 1.61①②17.55 ± 3.73 7.98 ± 1.55①②精神病性32.11 ± 6.70 9.88 ± 2.65①31.77 ± 6.51 17.11 ± 4.49①②32.55 ± 6.87 15.87 ± 4.47①②

2.5 3組患者治療前后GQOLI-74評分比較

表3 結(jié)果顯示：治療前，3 組患者GQOLI-74評分（包括軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3 組患者的GQOLI-74 評分均明顯改善（P＜0.05），針?biāo)幗Y(jié)合組在改善GQOLI-74 評分方面均明顯優(yōu)于西藥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。針?biāo)幗Y(jié)合組在改善GQOLI-74 評分方面稍優(yōu)于針刺組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 3組患者臨床療效比較

表4 結(jié)果顯示： 針?biāo)幗Y(jié)合組總有效率為90.32%（28/31），西藥組為70.00%（21/30），針刺組為72.41%（21/29）。針?biāo)幗Y(jié)合組療效優(yōu)于西藥組和針刺組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

持續(xù)性軀體形式疼痛障礙是軀體形式障礙疾病的一種類型。由于軀體形式障礙患者客觀檢查及體征陽性結(jié)果少，主觀癥狀多，不能及時做出診斷，因此，臨床治療效果差，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。目前，西醫(yī)治療以藥物治療、支持性心理治療、認(rèn)知行為治療、正念療法治療為主[9]。其中，西藥包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑、苯二氮卓類、非典型抗精神病藥物、神經(jīng)阻滯劑等。鹽酸帕羅西汀片作為中樞神經(jīng)5-羥色胺再攝取抑制劑的代表藥物，可以使突觸間隙中5-羥色胺濃度增高，發(fā)揮抗抑郁的作用，常用于持續(xù)性軀體形式疼痛障礙的臨床治療。現(xiàn)代研究[10]顯示，應(yīng)用鹽酸帕羅西汀片治療持續(xù)性軀體形式疼痛障礙，可以明顯緩解患者疼痛的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

表3 3組持續(xù)性軀體形式疼痛障礙患者治療前后GQOLI-74評分比較Table 3 Comparison of the GQOLI-74 scores for patients with persistent somatoform pain disorder in the 3 groups before and after treatment （ ± s，s/分）

表3 3組持續(xù)性軀體形式疼痛障礙患者治療前后GQOLI-74評分比較Table 3 Comparison of the GQOLI-74 scores for patients with persistent somatoform pain disorder in the 3 groups before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期針?biāo)幗Y(jié)合組比較

組別針?biāo)幗Y(jié)合組西藥組針刺組N/例31 31 30 30 29 29時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后軀體功能41.11 ± 7.21 63.11 ± 9.11①40.89 ± 7.11 52.11 ± 8.15①②42.01 ± 7.21 53.76 ± 7.95①心理功能47.87 ± 7.89 65.68 ± 9.45①46.97 ± 7.87 57.13 ± 8.25①②48.07 ± 7.92 59.43 ± 8.33①社會功能47.76 ± 7.98 69.72 ± 9.88①48.09 ± 8.18 57.64 ± 8.87①②49.01 ± 8.65 59.23 ± 8.76①物質(zhì)生活狀態(tài)40.49 ± 6.77 63.28 ± 9.68①41.32 ± 7.19 52.65 ± 7.85①②42.05 ± 7.34 53.65 ± 7.71①

表4 3組持續(xù)性軀體形式疼痛障礙患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinic curative effect for patients with persistent somatoform pain disorder in the 3 groups before and after treatment [n/例（p/%）]

持續(xù)性軀體形式疼痛障礙多歸屬于中醫(yī) “郁證” 的范疇。中醫(yī)發(fā)病之標(biāo)為肝郁氣滯，發(fā)病之本為心虛膽怯。心與肝是母子關(guān)系，心氣不足，心神不得滋養(yǎng)，故可以出現(xiàn)膽怯之癥，患者對疼痛比較敏感，耐受性差與心虛膽怯密切相關(guān)。心氣不足，肝升發(fā)無力，則導(dǎo)致肝郁氣滯，進(jìn)而經(jīng)氣不通，不通則痛，會出現(xiàn)身體某個部位的疼痛。因此，持續(xù)性軀體形式疼痛障礙最常見的病機(jī)為肝郁氣滯、心虛膽怯。治療上多以安神定志、疏肝解郁為主。調(diào)神止痛針法所選腧穴為神道、神堂、神門、四神聰、本神、神封、內(nèi)關(guān)、申脈、照海。神道為督脈腧穴，具有壯陽益氣之功效。神堂穴為足太陽膀胱經(jīng)重要腧穴，此穴的功效為將心室的陽熱之氣外輸膀胱經(jīng)，具有外散心室之熱的功效。神門為手少陰心經(jīng)腧穴之一，神，與鬼相對，氣也；門，出入的門戶也。該穴名意指心經(jīng)體內(nèi)經(jīng)脈的氣血物質(zhì)由此交于心經(jīng)體表經(jīng)脈。現(xiàn)代研究[11]顯示，針刺神門穴可以改善精神依賴導(dǎo)致的睡眠障礙及焦慮抑郁狀態(tài)。神道、神堂、神門3穴與心脈相通，因心藏神，為心神之所居，此3穴是連通心腦的重要腧穴。現(xiàn)代研究[12]顯示，針刺神門、神道穴能明顯緩解精神活性物質(zhì)所導(dǎo)致的軀體癥狀。四神聰為經(jīng)外奇穴，《類經(jīng)圖翼》 記載：“前神聰主治中風(fēng)、風(fēng)癇，灸三壯。后神聰同。” 現(xiàn)代研究[13]顯示，針刺四神聰穴對腦外傷患者認(rèn)知障礙患者臨床癥狀的恢復(fù)有較好的療效。本神穴為足少陽膽經(jīng)腧穴，具有化濕祛痰的功能，常用于認(rèn)知功能障礙的治療[14]。神封為足少陰腎經(jīng)腧穴，具有升清降濁的功能。現(xiàn)代研究[15]顯示，針刺六神穴可以改善患者的焦慮抑郁狀態(tài)、改善患者的生活質(zhì)量。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，通陰維脈，具有寧心安神、理氣止痛的功效，在治療胸痛、上腹部疼痛及上肢疼痛方面具有明顯療效。吳召敏等[16]研究顯示，刺激內(nèi)關(guān)穴可以調(diào)神止痛，用于治療心痛、腹痛、痛經(jīng)、痹證、咽喉腫痛、目赤腫痛等痛癥。申脈為足太陽膀胱經(jīng)腧穴，通于陽蹺脈，具有補(bǔ)陽益氣、疏導(dǎo)水濕的功效。同時，申脈為孫思邈十三鬼穴之鬼路。照海屬于足少陰腎經(jīng)腧穴，通于陰蹺脈，具有吸熱生氣的功效。申脈、照海經(jīng)常配伍應(yīng)用。現(xiàn)代研究[17]顯示，針刺照海、申脈可以明顯緩解患者的焦慮抑郁狀態(tài)，并改善睡眠，提高患者的生活質(zhì)量。子午搗臼刺法是提插捻轉(zhuǎn)相結(jié)合的手法，具有引導(dǎo)陰陽協(xié)調(diào)的作用，補(bǔ)瀉兼施，達(dá)到安神定志、疏肝解郁的功效[18]。

本研究選用調(diào)神止痛針法聯(lián)合口服帕羅西汀進(jìn)行治療。結(jié)果顯示：在緩解疼痛方面，治療后，3 組患者的VAS 評分均明顯改善（P＜0.05），且針?biāo)幗Y(jié)合組在改善VAS 評分方面均明顯優(yōu)于西藥組和針刺組（P＜0.05）。3組患者的SCL-90各因子評分均明顯改善（P＜0.05），針?biāo)幗Y(jié)合組在改善SCL-90 各因子評分方面均明顯優(yōu)于西藥組（P＜0.05）。針?biāo)幗Y(jié)合組在改善SCL-90各因子評分方面除人際關(guān)系因子之外，其余各因子評分均明顯優(yōu)于針刺組（P＜0.05）。針?biāo)幗Y(jié)合組在改善SCL-90人際關(guān)系因子方面，與針刺組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在改善生活質(zhì)量方面，治療后3 組患者的GQOLI-74 評分均明顯改善（P＜0.05），針?biāo)幗Y(jié)合組在改善GQOLI-74評分方面均明顯優(yōu)于西藥組（P＜0.05）。針?biāo)幗Y(jié)合組在改善GQOLI-74評分方面稍優(yōu)于針刺組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在療效評價方面，針?biāo)幗Y(jié)合組總有效率為90.32%（28/31），西藥組為70.00%（21/30），針刺組為72.41%（21/29）。針?biāo)幗Y(jié)合組療效優(yōu)于西藥組和針刺組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明調(diào)神止痛針法聯(lián)合帕羅西汀治療持續(xù)性軀體形式疼痛障礙，可以取長補(bǔ)短，既避免了單一使用帕羅西汀不能有效地緩解疼痛癥狀的問題，又避免了單獨使用調(diào)神止痛針法不能有效地緩解焦慮抑郁的情況。這種中西醫(yī)結(jié)合的治療方案充分發(fā)揮了各自的優(yōu)勢，兩者結(jié)合取得事半功倍的療效。

綜上所述，本研究采用調(diào)神止痛針法聯(lián)合帕羅西汀治療持續(xù)性軀體形式疼痛障礙，可明顯改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，臨床效果顯著，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但本研究仍有不足之處，研究的樣本量少，需要進(jìn)一步大樣本、多中心的研究，才能提高評估的準(zhǔn)確性。