經顱重復針刺激治療帕金森病輕度認知障礙的療效觀察

劉征， 梁爽， 畢海洋， 史留舉， 劉博文， 張譯文， 馬瑀彤， 于楠楠

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江哈爾濱 150040）

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是最為常見的神經系統變性疾病之一，臨床上不僅可以表現有運動失調、精神神經障礙等癥狀，往往還會對患者的認知功能造成損害，嚴重影響著患者的日常生活能力及生存質量[1-3]。近年來，認知功能障礙正逐漸成為PD治療領域的研究熱點[4-5]。本研究采用經顱重復針刺激（repetitive transcranial acupuncture stimulation，rTAS）療法，治療帕金森病輕度認知障礙（Parkinson’s disease mild cognitive impairment，PD-MCI），取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組

選取2018 年4 月至2019 年7 月黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院癲癇診療中心病房收治的60 例明確診斷為PD-MCI的患者為研究對象。按隨機數表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30 例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2診斷標準

西醫診斷標準參照《中國帕金森病的診斷標準》[6]及國際運動障礙學會PD-MCI 診斷標準[7]。中醫辨證標準參照《中醫老年顫證診斷和療效評定標準》[8]擬定。

1.3納入標準

①符合上述中西醫診斷標準；②帕金森病嚴重程度判斷量表Hoehn-Yahr（H-Y）分級≤3 級；③年齡≥35歲；④蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分在18～26分之間；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準

①不符合上述診斷標準的患者；②年齡＜35 歲的患者；③伴有帕金森綜合征的患者；④合并有嚴重的心腦血管、肝腎疾病、癲癇、外傷、惡病質的患者；⑤服用了與本病相關的其他藥物進行治療的患者；⑥意識不清或不能耐受后續治療的患者。

1.5治療方法

1.5.1 觀察組

給予rTAS 治療。取穴[9]：神庭、百會、四神聰、足三里、太溪、懸鐘；操作方法如下：協助患者取仰臥位，常規消毒穴位皮膚，選用安迪牌針灸針（貴州安迪醫療器械有限公司生產，批號：20180412），規格：0.35 mm × 40 mm。頭部針刺時，針身與頭皮呈30°角進針，向下或向后斜刺入帽狀腱膜下1.5寸后，運用rTAS手法[10]對百會穴及四神聰的毫針進行捻轉，捻轉頻率保持在200轉/min左右，持續時間為3 min。體針根據穴位針刺深度直刺進針，得氣后行平補平瀉手法。留針40 min，每日針刺1次，每周6次，連續治療2周。

1.5.2 對照組

給予普通針刺治療。取穴同觀察組，僅行普通針刺，不進行捻轉。針具規格，進針深度與角度，治療留針時間、針刺頻率及治療周期與觀察組相同。

1.6觀察指標

1.6.1 認知障礙情況

觀察2 組患者治療前后MoCA 評分[11]的變化情況，評價2組患者認知障礙的嚴重程度及對治療的反應。 MoCA 共包含8 個認知領域、11 個檢查，內容為視空間與執行功能、命名、注意、計算、語言、抽象、延遲回憶及定向。總分為30分，該量表由訓練有素的醫生在安靜的病房中進行，限于10 min 內完成。糾正文化偏倚：如果受試者接受了短于12年的教育，則在測試結果中加1分。總分≥26分為正常，＜26分則認為有認知功能障礙[11-12]。

1.6.2 生活質量情況

分別于治療前及治療2 周后，分別于采用帕金森病生活質量量表（PDQ-39）評分對患者生活質量進行評估。包括身體活動、日常生活行為、精神健康等8 個維度共39個問題，每個題目評分為0～4 分，其中，從不計0 分，偶爾計1 分，有時計2 分，經常計3 分，始終或無法做計4 分，分值越高，代表生活質量越低[13]。

1.6.3 5-羥色胺（5-HT）水平檢測

2組患者分別于治療前后空腹狀態下抽取靜脈血5 mL，采用酶聯免疫吸附（ELISA）法檢測2組患者治療前后5-HT水平的變化情況[14]。

1.7療效判定標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[15]采用尼莫地平法。中醫證候積分減少率=（治療前積分- 治療后積分）/治療前積分× 100%。顯效：臨床癥狀、體征有明顯改善或完全消失，中醫證候積分減少率≥70%；有效：臨床癥狀、體征有所改善，30% ≤中醫證候積分減少率＜70%之間；無效：臨床癥狀、體征無好轉或有所惡化，中醫證候積分減少率＜30%。總有效率=（顯效例數+ 有效例數）/總例數× 100%。

1.8統計方法

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數± 標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組30例患者中，男14例，女16例；平均年齡（68.52 ± 5.27）歲；平均病程（3.20 ± 3.15）年；Hoehn-Yahr（H-Y）分級：1 級8 例，1.5 級15 例，2 級4 例，2.5 級2 例，3 級1 例。對照組30 例患者中，男19 例，女11 例；平均年齡（66.42 ± 5.33）歲；平均病程（4.35 ± 1.45）年；Hoehn-Yahr（H-Y）分 級：1 級7 例，1.5 級15 例，2 級3 例，2.5 級4 例，3級1例。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后MoCA評分比較

表1 結果顯示：治療前，2 組患者MoCA 評分（包括執行能力、命名、注意力、語言、抽象能力、記憶力、定向力和總分）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的MoCA評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善MoCA 評分方面均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組PD-MCI患者治療前后MoCA評分比較Table 1 Comparison of the MoCA scores for patients with mild cognitive impairment of Parkinson’s disease in the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

表1 2組PD-MCI患者治療前后MoCA評分比較Table 1 Comparison of the MoCA scores for patients with mild cognitive impairment of Parkinson’s disease in the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

組別觀察組對照組N/例30 30 30 30時間治療前治療后治療前治療后執行能力2.04 ± 1.22 4.13 ± 1.05①②3.07 ± 1.37 3.13 ± 1.03①命名2.15 ± 1.20 3.45 ± 0.35①②2.09 ± 0.95 2.65 ± 0.31①注意力3.19 ± 1.36 4.84 ± 0.26①②3.17 ± 1.47 4.16 ± 0.33①語言2.88 ± 0.42 3.21 ± 1.21①②1.66 ± 0.17 2.43 ± 0.81①抽象能力1.92 ± 0.73 2.98 ± 0.20①②1.66 ± 0.64 1.92 ± 0.71①記憶力2.15 ± 0.52 3.76 ± 0.37①②2.13 ± 0.45 2.44 ± 0.77①定向力4.37 ± 1.39 4.96 ± 1.82①②4.28 ± 0.90 4.91 ± 1.12①總分18.70 ± 6.84 27.87 ± 5.26①②18.06 ± 5.95 21.64 ± 5.08①

2.3 2組患者治療前后PDQ-39評分比較

表2 結果顯示：治療前，2 組患者PDQ-39 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的PDQ-39評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善PDQ-39 評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者治療前后5-HT水平比較

表3 結果顯示：治療前，2 組患者5-HT 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的5-HT水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善5-HT水平方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組PD-MCI患者治療前后PDQ-39評分比較Table 2 Comparison of PDQ-39 scores for patients with mild cognitive impairment of Parkinson’s disease in the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

表2 2組PD-MCI患者治療前后PDQ-39評分比較Table 2 Comparison of PDQ-39 scores for patients with mild cognitive impairment of Parkinson’s disease in the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

組別觀察組對照組N/例30 30治療前42.66 ± 10.43 41.64 ± 6.20治療后30.13 ± 9.02①②35.51 ± 6.67①

表3 2組PD-MCI患者治療前后5-HT水平比較Table 3 Comparison of the 5-HT level in patients with mild cognitive impairment of Parkinson’s disease of the two groups before and after treatment [ ± s，ρ/（ng·mL-1）]

表3 2組PD-MCI患者治療前后5-HT水平比較Table 3 Comparison of the 5-HT level in patients with mild cognitive impairment of Parkinson’s disease of the two groups before and after treatment [ ± s，ρ/（ng·mL-1）]

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

組別觀察組對照組N/例30 30治療前140.03 ± 20.13 141.14 ± 21.02治療后271.37 ± 22.02①②225.84 ± 23.67①

2.5 2組患者臨床療效比較

表4 結果顯示： 觀察組總有效率為86.7%（26/30），對照組為70.0%（21/30）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組PD-MCI患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinic curative effect for patients with mild cognitive impairment of Parkinson’s disease in the two groups before and after treatment [n/例（p/%）]

3 討論

帕金森病輕度認知障礙（PD-MCI）為PD 認知正常與PD 癡呆（PDD）之間的過渡狀態，若能在此階段盡早進行積極性的干預治療，對預防PDD 的發生、延緩疾病進程及改善患者生活質量都是大有裨益的[16-17]。目前，PD伴認知功能障礙的病理生理機制尚未能完全明確，且臨床缺乏有效的治療手段[18-19]。

中醫學古籍中未直接對 “帕金森病認知障礙” 病名進行明確的記載，但根據其證候特點，將帕金森病歸屬于 “顫證”，認知障礙統屬于 “呆病”“健忘” 等范疇[20]。《醫林改錯》 云：“顫病者，多年邁久病，陽氣弱，肝腎虧虛，而致精少神昏、腦失所養，而見健忘、發呆等癥。” 歸納起來可認為，退行性疾患PD-MCI基本病機為腎精腦髓不足、陽氣虛衰[21-22]。督脈為陽脈之海，“入絡腦”，可填精生髓，疏通腦絡，開竅醒神。現代醫家亦提出 “病變在腦，首取督脈”。本研究中，筆者針刺選取督脈的穴位神庭，具有通絡開竅，調智醒神之功效，加之其下屬大腦額葉，具有改善記憶力的效用；百會穴通調五臟六腑之精氣而上灌入腦，長于調理陰陽的作用，與四神聰共奏通督調神、醒腦開竅之功；體針取足三里、太溪、懸鐘在于益精髓，充腦竅。

rTAS 為全國名中醫孫申田教授經過50 余年的臨床實踐探索，在經顱電刺激、經顱磁刺激、頭針療法的基礎上，結合西醫對腦功能、傳導通路的研究進展，匯集現代神經定位診斷學、神經病學等多學科之精要，提出的一種治療神經系統疾病的新型針刺方法[23]。具體來說，本療法是指在不開顱的條件下，運用毫針行手法操作，具體操作方法：針刺頭部穴位時，針身與頭皮呈30°角進針，向下或向后斜刺入帽狀腱膜下1.5寸后，對相應穴位進行捻轉，捻轉頻率保持在200 轉/min 左右，持續時間為3 min。通過對大腦功能區在頭皮表面的投射部位進行機械性刺激，從而達到治療的作用。本療法作用途徑主要是通過針刺刺激頭部相應的穴位或區域后產生一定的磁場，這種生物磁場能夠直接穿透高抗阻的顱骨來作用于大腦皮層相應部位，產生動作電位，逐漸調節神經遞質的釋放，而且這種調節具有雙向的作用，對神經系統產生良性的影響，從而使體內環境更加趨于平衡狀態[24]。

MoCA 量表可以從執行功能、命名、注意力、語言、抽象能力、記憶力及定向力等7個認知領域對輕度認知功能異常進行全面、系統而迅速的篩查與評定。臨床應用最為廣泛的PDQ-39 量表，主要從8 個維度來評定帕金森病患者生活質量狀態及治療后的改善狀況[25]。

目前，無論是在臨床研究中還是在動物實驗研究中，應用rTAS 療法治療PD-MCI 都鮮有報道。本研究結果顯示，rTAS 療法可以有效提升PD-MCI 患者MoCA 評分、降低PDQ-39 評分，提示本療法可改善患者認知能力，提高患者的生活質量。另外，有研究[26]表明，神經遞質5-HT 的丟失可能會加劇認知衰退，本研究為保證患者的安全性與無創性，根據文獻提供的方法[27]，以測定靜脈血中5-HT 水平替代腦內的5-HT，研究結果顯示，rTAS可提升PD-MCI患者5-HT水平。

綜上所述，rTAS治療PD-MCI，可明顯改善患者的認知能力，提高患者的生活質量，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應用。為了更好地探討本療法具體的作用機理，本課題組后續將進一步深入進行相關的動物實驗研究。