雙側股前外側皮瓣拼接組合法在肢體大面積復雜創(chuàng)面修復中的應用

郭路齊 鮑鯤 張正善 謝山洪

【摘要】 目的 探討應用雙側游離股前外側皮瓣修復肢體大面積復雜創(chuàng)面的手術方法及療效。方法 6例四肢大面積復雜創(chuàng)傷患者， 采用雙側游離股前外側皮瓣串聯或并聯修復創(chuàng)面， 大腿供區(qū)均直接閉合。觀察治療效果。結果 本組6例患者皮瓣全部成活， 其中1例術后5 d出現遠端皮瓣焦灼樣改變， 待皮瓣血運穩(wěn)定后清除表皮， 行植皮手術。平均隨訪3個月～2年， 皮瓣外觀、質地及功能恢復滿意。結論 雙側股前外側皮瓣可適用于肢體較大面積不規(guī)則形狀及組織缺損的創(chuàng)面， 通過串聯或并聯， 化寬度為長度， 修復設計靈活， 同時供區(qū)可一期閉合， 不需植皮， 是一種修復肢體大面積復雜創(chuàng)面可靠的手術方法。

【關鍵詞】 股前外側皮瓣;大面積復雜創(chuàng)面; 軟組織損傷; 顯微外科手術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.30.007

Application of the combination method of bilateral anterolateral thigh flaps in the repair of large-area complex wounds of the limbs? ?GUO Lu-qi， BAO Kun， ZHANG Zheng-shan， et al. Department of Hand and Foot Surgery， Chaoyang Emergency Rescue Center， Beijing 100122， China

【Abstract】 Objective? ?To discuss the surgical method and efficacy of bilateral anterolateral thigh flaps in the repair of large-area complex wounds of the limbs. Methods? ?There were 6 patients with large-area complex trauma to the limbs， all treated with were treated with bilateral free anterolateral thigh flaps in series or in parallel， and the thigh donor area was directly closed. The treatment effect was observed. Results? ?The skin flaps of the

6 patients in this group were all alive， and one of them showed scorching-like changes in the distal skin flap

5 d after the operation. After the blood supply of the flap was stable， the skin was removed and the skin graft was performed. The average follow-up was 3 months to 2 years， and the appearance， texture and function of the flaps recovered satisfactorily. Conclusion? ?The bilateral anterolateral thigh flaps can be applied to the large area of the limbs with irregular shapes and tissue defects. Through series or parallel， the width can be changed into length， and the repair design is flexible. At the same time， the donor area can be closed in one stage without skin grafting. It is a reliable surgical method for repairing large-area complex wounds of limbs.

【Key words】 Anterolateral thigh flaps; Large-area complex wounds; Soft tissue injury; Microsurgery

近年來， 隨著社會的快速發(fā)展， 機械傷及交通事故呈高發(fā)趨勢， 常造成四肢嚴重的開放性損傷， 往往合并局部軟組織缺損， 伴有血管、神經、肌腱、骨等深部組織的外露或缺損。如何有效的修復創(chuàng)面， 減少截肢， 并為二期功能重建提供有利條件， 降低致殘率和截肢率仍是臨床處理的難題[1]。自徐達傳等[2]于1984年首先報道股前外側皮瓣解剖以來， 該皮瓣被廣泛應用于臨床， 被譽為“萬能皮瓣（universal skin flap）”。該皮瓣具有血管蒂較恒定、切取方便、部位隱蔽、對供區(qū)外形及功能影響小等優(yōu)點。本科采用雙側游離股前外側皮瓣修復四肢大面積復雜創(chuàng)傷6例， 取得了滿意的效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2018年4月～2020年1月本院收治的6例四肢大面積復雜創(chuàng)傷患者作為研究對象， 其中男4例， 女2例;年齡8～61歲， 平均年齡34歲;致傷原因：機器傷2例， 車禍傷3例， 重物砸傷1例;受傷處均為高能量損傷;上肢4例， 下肢2例;其中

2例全手脫套傷， 1例足脫套傷， 1例小腿大面積損傷， 1例前臂及肘關節(jié)毀損傷， 1例前臂及手部毀損傷。見表1。

1. 2 手術方法 入院后完成清創(chuàng)、血管、神經、肌腱探查， 骨折內固定。術前以彩色超聲多普勒探查雙側旋股外側動脈降支的穿支及血管蒂， 按組織缺損大小， 設計各組織瓣。患者取仰臥位， 全身麻醉下受區(qū)組和供區(qū)組同時手術。

1. 2. 1 受區(qū)準備 取仰臥位、上氣囊止血帶， 清創(chuàng)組先行徹底清創(chuàng)， 將感染、壞死、失活組織徹底清除， 游離周邊皮緣及皮下組織， 使其恢復皮膚和正常組織移動范圍。以雙氧水、生理鹽水、碘伏、生理鹽水反復沖洗傷口3遍， 向近端延長切口， 找出待吻合的動脈、伴行靜脈、皮下靜脈， 以及皮神經。根據創(chuàng)面缺損的范圍， 用樣布剪出缺損大小。提捏股前外側區(qū)域， 判斷切取皮瓣的寬度， 根據可以關閉供區(qū)皮瓣的寬度， 將樣布裁剪呈兩塊相對規(guī)整的形狀， 并將樣布分別標記1號、2號， 以及遠、近端。松止血帶， 徹底止血后， 碘伏鹽水紗布包扎創(chuàng)面。

1. 2. 2 供區(qū)準備 以髂前上棘和髕骨外上緣連線作為皮瓣的軸線， 以術前彩色超聲多普勒定位的穿支點， 根據1號樣布的形狀、大小設計皮瓣。皮瓣略大于樣布， 并用記號筆標識。沿設計線切開皮瓣的內側緣皮膚、皮下組織、闊筋膜到股直肌。從深筋膜向外掀起皮瓣， 找到穿支入深筋膜點， 并找出股直肌與股外側肌間隔。牽開股直肌與股外側肌， 顯露旋股外側動脈降支的血管蒂。應用會師法切取皮瓣， 沿穿支逆行追蹤至原血管， 如為肌皮穿支類型需切開部分股外側肌肉， 分離穿支時周圍需保留少量筋膜或肌肉， 避免牽拉。完全游離皮瓣， 確認血運良好， 根據創(chuàng)面適當修剪周圍多余脂肪、深筋膜。徹底止血后， 將血管斷蒂。切斷旋股外側動脈降支的近、遠端血管蒂。于受區(qū)創(chuàng)面簡單固定、吻合血管。同法切取2號皮瓣， 確認血運良好后， 給予止血、生理鹽水紗布覆蓋， 待1號皮瓣通血后將2號皮瓣斷蒂， 以縮短皮瓣的缺血時間。

1. 2. 3 受區(qū)重建 雙側股前外側皮瓣覆蓋創(chuàng)面， 調整血管走行、方向及張力， 按以下兩種方式吻合血管：①串聯法：即1號皮瓣的血管與受區(qū)的血管吻合， 遠端橋接2號皮瓣;②并聯法：皮瓣血管分別與受區(qū)血管吻合。本組患者中行串聯法4例， 并聯法2例。

在負重區(qū)及功能區(qū)保留股外側皮神經， 當受區(qū)創(chuàng)面位于負重區(qū)或功能區(qū)時， 切取皮瓣同時攜帶股外側皮神經與受區(qū)的皮神經吻合。確認皮瓣血運良好后放置引流片或負壓引流管， 閉合創(chuàng)面。

1. 3 術后處理 患肢石膏制動， 患者絕對臥床1周， 常規(guī)抗感染、抗凝血、抗痙攣、補液等對癥治療。密切觀察皮瓣血運， 術后1周內每2小時觀察1次血運。發(fā)現皮瓣血管危象及時處理。

1. 4 隨訪 作者通過門診、電話及微信對6例患者進行術后1、3、6個月的定期隨訪。

2 結果

本組6例患者皮瓣全部成活， 其中1例術后5 d出現2號皮瓣表皮焦灼樣改變， 待皮瓣血運穩(wěn)定后清除表皮， 行植皮手術。平均隨訪3個月～2年， 皮瓣外觀、質地及功能恢復滿意。

3 討論

四肢的不規(guī)則復雜創(chuàng)面多由高能量損傷導致， 往往合并骨、血管、神經、肌腱損傷或缺損， 以及外露。這種復雜創(chuàng)面若不能盡早修復， 常繼發(fā)感染、組織壞死等嚴重并發(fā)癥， 最終導致功能殘疾或截肢。在臨床處理中非常棘手。在行修復重建前， 術前綜合評估極其重要， 包括肢體損傷嚴重程度、患者的一般情況及經濟條件、患者及家屬有無保肢意愿， 以及權衡保肢后肢體的外觀、功能與截肢后佩戴假肢的利弊[3， 4]。

3. 1 股外側游離皮瓣的解剖基礎 股前外側皮瓣的血供80%～90%來源于旋股外側動脈降支， 在股直肌與股外側肌之間行向下方， 其體表投影為：由髂前上棘與髕骨外上緣連線（髂髕線）中點與腹股韌帶中點做一連線， 該連線的下2/3段即為降支的體表投影。降支大約在髂髕線中點稍上方， 于股直肌、股外側肌之間分為內側支和外側支。降支在肌間隙中可作為皮瓣血管蒂的長度為8～12 cm， 在發(fā)出第一個股外側肌皮動脈穿支上方約10 cm處， 是血管截斷和吻接的常用部位， 此處降支的外徑平均為2.1 mm（1.1～2.8 mm）。旋股外側動脈降支多有2條伴行靜脈， 外徑分別為2.3 mm和

1.8 mm。

股外側皮神經是該皮瓣的感覺神經。在髂髕線中點， 即第一肌皮動脈穿支淺出點附近， 可見縱行的股外側皮神經。以髂髕線上1/3段作為定位標志， 可找出此神經近端。

3. 2 雙側股前外側皮瓣拼接組合的優(yōu)缺點 股前外側皮瓣可以根據組織缺損制成薄型皮瓣[5]， 或帶肌肉的皮瓣填充死腔[6-8]。如果創(chuàng)面為負重區(qū)或重要的功能區(qū)， 切取皮瓣時可攜帶股外側皮神經， 重建感覺[9]。

雙側股前外側皮瓣拼接， 除上述外， 還具有如下優(yōu)點：①有利于受區(qū)：對大面積組織缺損的單側肢體采用雙側股前外側皮瓣拼接組合， 可增加皮瓣非長軸方向的面積， 更加靈活地調整組織瓣位置， 以適應不同形狀或類型的缺損， 重塑肢體的外形。②根據創(chuàng)面血管情況， 如有主干動脈缺損， 兩個皮瓣之間的血管可以通過串聯或并聯的方式， 重建受區(qū)主干血管。③結合美學理念， 利用雙側皮瓣， 提高受區(qū)修復效果的同時， 對供區(qū)損傷小， 降低切取單側皮瓣的寬度， 供區(qū)可一期縫合， 不需植皮， 避免切取單側皮瓣過大， 導致供區(qū)外形凹陷、肌疝、皮膚緊張、寬大瘢痕等異常外觀的發(fā)生， 符合美學理念。

雙側股前外側皮瓣的缺點：①本術式需要切取兩個組織瓣， 兩套血管， 手術時間較長， 風險較高。②血管吻合口、血管危象的發(fā)生率可能增加。③對術者手術水平及團隊合作要求高。術前要充分準備、縝密設計， 術中精細操作、步步為營， 術后需密切觀察、出現問題及時處理， 否則， 功虧一簣。

3. 3 注意事項 ①術前仔細評估患者的一般情況， 有無凝血系統(tǒng)等基礎疾病。因患者肢體損傷較重， 失血多， 術前常規(guī)備血。②術前要注意股前外側動脈分支血管的變異[10]， 利用超聲判斷血管走向及穿支數量。③高質量血管吻合是手術成功的關鍵， 術前需要充分評估供、受區(qū)血管的長度、直徑及血管的組合方式， 避免血管的牽拉、迂曲、受壓。④術前盡早行提捏試驗， 既可以判斷皮瓣切取的寬度， 又可使皮瓣周圍皮膚松弛， 擴大皮瓣切取范圍。⑤術中設計雙側股前外側皮瓣， 遵循“供區(qū)損傷小， 盡可能恢復功能”的原則[11]。需借助樣布， 并標記1號、2號皮瓣， 以及皮瓣的遠、近端， 血管蒂的方向。⑥術中游離皮瓣血管蒂時， 分離血管要注意微創(chuàng)操作， 避免損傷肌皮動脈穿支， 盡量減少對血管的刺激， 防止發(fā)生血管痙攣。⑦受區(qū)需徹底清創(chuàng)， 使創(chuàng)緣皮膚組織恢復正常移動范圍， 血管吻合口及血管蒂放置于相對健康組織區(qū)域。⑧要重視每一支血管的吻合。用于橋接的血管口徑需盡量接近， 有完整的回流系統(tǒng)， 以及足夠調節(jié)余地。血管吻合時需調整血管蒂方向， 避免扭曲致血流無法通過。⑨術中需補液維持血容量， 保持尿液呈清亮， 預防血管痙攣。⑩術后嚴密觀察皮瓣的微循環(huán)變化， 發(fā)現問題應及時果斷處理。

隨著顯微外科的不斷發(fā)展進步， 游離皮瓣移植越來越廣泛應用于四肢大面積軟組織缺損的修復[12]， 行保肢治療和功能創(chuàng)面修復重建， 可以最大限度挽救肢體的功能[13]。在技術和患者病情允許的情況下， 將雙側股前外側皮瓣以串聯或并聯的方式進行拼接組合， 對單肢體大面積、不規(guī)則形狀及組織缺損創(chuàng)面進行修復， 符合皮瓣移植最大得失比的理念（得：受區(qū)功能與外形恢復， 失：供區(qū)外形損害）[14]。采用該方法， 供區(qū)可一期閉合， 不需植皮， 是一種可靠的手術方法。

4 附病例報告

病例1， 男， 49歲， 因右上肢重物砸傷5 h入院（見圖1）。入院后急診行右上肢清創(chuàng)， 斷指再植， 行負壓封閉引流技術（VSD）。經2次擴創(chuàng)行VSD后見右前臂近端橈側缺損約10 cm×18 cm， 右前臂尺背側及肘關節(jié)創(chuàng)面約9 cm×17 cm（圖2A， 2B）。術中用樣布設計皮瓣（圖3）。

將樣布分為1號及2號（圖4）。根據樣布分別設計對應皮瓣（圖5A， 5B）。皮瓣切取后拼接覆蓋右上肢創(chuàng)面（圖6A， 6B）。供區(qū)直接閉合。術后右上肢創(chuàng)面皮瓣成活良好（圖7）， 雙側供區(qū)僅留線性瘢痕（圖8）。

病例2， 男， 61歲， 因左前臂及左手車禍傷11 h入院。入院后急診行清創(chuàng)、斷指再植， 行VSD。經2次擴創(chuàng)行VSD后見左前臂及左尺骨及掌骨、肌肉、肌腱外露（圖9A， 9B）。設計樣布（圖10A， 10B）及對應皮瓣（圖11A， 11B）。切取1號皮瓣（圖12）， Flow-through橋接2號皮瓣， 并覆蓋創(chuàng)面（圖13A， 13B）， 直接閉合供區(qū)（圖14）， 術后皮瓣成活良好（圖15A， 15B）。

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[收稿日期：2020-04-30]