下頜第三磨牙前傾阻生齒拔除術(shù)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)滑膜炎的效果分析

張慧敏

【摘要】 目的 探討下頜第三磨牙前傾阻生與顳下頜關(guān)節(jié)滑膜炎的關(guān)系。方法 40例牙列完整、雙側(cè)下頜第三磨牙前傾阻生（傾斜角為30～60°）、臨床診斷為顳下頜關(guān)節(jié)滑膜炎的患者， 隨機(jī)分為A組和B組， 每組20例。A組行下頜第三磨牙前傾阻生齒拔除術(shù)， B組拔除前傾阻生的下頜第三磨牙并于次日開(kāi)始行口頜系統(tǒng)功能鍛煉。比較兩組治療效果、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、治療前后下頜第一、二磨牙所占應(yīng)力百分比及應(yīng)力百分比變化差值。結(jié)果 B組治療后有效率100.00%高于A組的70.00%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 兩組VAS評(píng)分均較治療前降低， 且B組VAS評(píng)分（0.91±0.93）分低于A組的（1.58±1.09）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， A組和B組下頜第一磨牙所占應(yīng)力百分比（15.23±2.67）%、（14.92±3.13）%較本組治療前的（13.05±2.98）%、（12.35±4.41）%升高， 第二磨牙所占應(yīng)力百分比（19.65±2.48）%、（18.90±3.31）%較本組治療前的（24.60±3.44）%、（29.35±4.29）%降低， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。兩組治療前后下頜第一磨牙應(yīng)力百分比變化差值比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;B組治療前后下頜第二磨牙應(yīng)力百分比變化差值-（10.45±2.24）%與A組的-（4.20±3.83）%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 拔除下頜前傾阻生的第三磨牙后行口頜系統(tǒng)功能鍛煉較單獨(dú)拔除下頜前傾阻生的第三磨牙治療顳下頜關(guān)節(jié)滑膜炎的效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 滑膜炎;第三磨牙;前傾阻生;咬合應(yīng)力

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.30.010

Analysis of the effect of extraction of mesioangular impaction of the mandibular third molars on temporomandibular joint synovitis? ?ZHANG Hui-min. Heze Medical College， Heze 274000， China

【Abstract】 Objective? ?To discuss the correlation between mesioangular impaction of the mandibular third molars and temporomandibular joint synovitis. Methods? ?A total of 40 patients with complete dentition， bilateral mesioangular impaction of the mandibular third molars （inclination angle of 30～60 °） and clinically diagnosed as temporomandibular synovitis were randomly divided into group A and group B， with 20 cases in each group. Group A underwent extraction of mesioangular impaction of the mandibular third molars， group B underwent extraction of mesioangular impaction of the mandibular third molars and oral and jaw system functional exercises the next day. The therapeutic effect， visual analogue scale （VAS） score， stress percentage and the difference of stress percentage of the mandibular first and second molars before and after treatment were compared between the two groups. Results? ?The effective rate after treatment 100.00% of group B was higher than 70.00% of group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， VAS score of the two groups were lower than those before treatment， and VAS score （0.91±0.93） points of group B was lower than （1.58±1.09） points of group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the stress percentage of mandibular first molar of the two groups were （15.23±2.67）% and （14.92±3.13）%， which were higher than （13.05±2.98）% and （12.35±4.41）% before treatment; the stress percentage of mandibular second molar of the two groups were （19.65±2.48）% and （18.90±3.31）%， which were lower than （24.60±3.44）% and （29.35±4.29）% before treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the difference of stress percentage of mandibular first molar before and after treatment between the two groups （P>0.05）. The difference in the stress percentage of the mandibular first molar before and after treatment of group B was -（10.45±2.24）%， which was greater than -（4.20±3.83）% of group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Oral and maxillofacial system functional exercise after extraction of mesioangular impaction of the mandibular third molars shows more significant than that of single extraction in the treatment of temporomandibular joint synovitis.

【Key words】 Synovitis; Third molar; Mesioangular impaction; Contact stress

疼痛是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（TMD）的主要癥狀之一， 也是患者就診的主要原因， 所以疼痛的治療效果可以作為對(duì)TMD治療效果的重要評(píng)價(jià)[1]， 本實(shí)驗(yàn)是利用T-Scan Ⅲ[2]咬合分析系統(tǒng)定量記錄滑膜炎伴雙側(cè)下頜第三磨牙前傾阻生患者的咬合應(yīng)力分布， 并對(duì)治療前后記錄結(jié)果進(jìn)行對(duì)比， 結(jié)合治療前后疼痛緩解的情況， 應(yīng)用主、客觀評(píng)價(jià)方法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。初步探討分析下頜第三磨牙前傾阻生與滑膜炎的關(guān)系及口頜系統(tǒng)功能鍛煉治療滑膜炎的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取來(lái)本院口腔科門(mén)診就診的40例根據(jù)顳下頜關(guān)節(jié)滑膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3] 診斷為顳下頜關(guān)節(jié)滑膜炎的患者， 隨機(jī)分為A組和B組， 每組20例。年齡20～40歲， 平均年齡（24.5±5.5）歲。牙列完整、雙側(cè)下頜第三磨牙前傾阻生（30～60°）， 無(wú)頜面外傷、無(wú)偏側(cè)咀嚼習(xí)慣、無(wú)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等全身性疾病、無(wú)正畸治療及其他治療史。所有患者均有顳下頜關(guān)節(jié)部位的觸壓痛， 病程3 d～5年。伴有輕度的張口受限或不敢左移或右移， 開(kāi)口型無(wú)明顯偏斜及其他異常25例。曲面體層和顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)位斷層（張口位+閉口位）X線片示下頜第三磨牙前傾阻生， 髁突形態(tài)正常無(wú)骨質(zhì)破壞。

1. 2 方法

1. 2. 1 制取觀測(cè)模型 所有患者均在治療前制取觀測(cè)模型， 用電子游標(biāo)卡尺分別測(cè)量下頜牙齒近遠(yuǎn)中徑。普通硬石膏及藻酸鹽印模材：賀利氏古莎齒科有限公司;電子游標(biāo)卡尺（分辨力0.01 mm）：桂林廣路數(shù)字測(cè)控股份有限公司。

1. 2. 2 疼痛量化記錄 采用國(guó)際通用的視覺(jué)模擬尺（visual? analogue scales， VAS[4] ）， 將1條10 cm長(zhǎng)的游動(dòng)標(biāo)尺兩端標(biāo)有文字說(shuō)明， 左端標(biāo)無(wú)痛， 右端標(biāo)極度疼痛， 然后讓患者根據(jù)自己的疼痛體驗(yàn)在此標(biāo)尺上標(biāo)記， 測(cè)量從左端到記號(hào)的距離， 所得厘米數(shù)就是疼痛分值。

1. 2. 3 數(shù)據(jù)記錄

1. 2. 3. 1 打開(kāi)T-Scan Ⅲ咬合分析系統(tǒng)圖像處理軟件， 輸入患者基本信息， 選擇IP模式和IP默認(rèn)敏感度。

1. 2. 3. 2 選擇T-ScanⅢ咬合分析系統(tǒng)及感應(yīng)片（美國(guó)Tekscan公司）， 根據(jù)觀測(cè)模型所測(cè)量的下頜牙齒近遠(yuǎn)中徑調(diào)整初始牙弓， 建立個(gè)別牙弓。

1. 2. 3. 3 囑患者端坐、放松， 兩眼平視前方， 眶耳平面與地平面平行。先讓患者練習(xí)從下頜姿勢(shì)位自然閉口至牙尖交錯(cuò)位， 待受試者熟練掌握測(cè)試要領(lǐng)后， 將已安裝好的感應(yīng)片放入受試者口中， 貼近上頜面且感應(yīng)片中央與上頜中切牙一致， 囑患者從下頜姿勢(shì)位自然咬至牙尖交錯(cuò)位， 咬合時(shí)用中等大小的力。讓患者休息3 min后重復(fù)記錄1次， 取兩次記錄結(jié)果的平均值。

1. 2. 3. 4 數(shù)據(jù)采集 采用二維圖顯示窗口下力相對(duì)百分比為所選觀測(cè)頁(yè)面， 主要采集并記錄治療前第一、第二磨牙力相對(duì)百分比值。

1. 2. 3. 5 分析得到的圖像 實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)所有患者均存在左右側(cè)接觸應(yīng)力分布顯著不對(duì)稱， 且接觸應(yīng)力較大一側(cè)表現(xiàn)為下頜第二磨牙接觸應(yīng)力值過(guò)于集中， 根據(jù)下頜第二磨牙應(yīng)力百分比值指導(dǎo)前傾阻生第三磨牙的拔除。

1. 2. 4 治療方法 A組行下頜第三磨牙阻生齒拔除術(shù)， B組行下頜第三磨牙阻生齒拔除術(shù)并于術(shù)后第2天

開(kāi)始進(jìn)行口頜系統(tǒng)功能鍛煉[5]。治療1個(gè)月后復(fù)診。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組治療效果。依據(jù)患者主觀感受， 將治療效果分為有效、無(wú)效。②比較兩組治療后VAS評(píng)分， 評(píng)分越高， 疼痛越強(qiáng)烈。③比

較兩組治療前后下頜第一、二磨牙所占應(yīng)力百分比。④比較兩組治療前后應(yīng)力百分比變化差值。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組治療效果比較 B組治療后有效率100.00%高于A組的70.00%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 治療前， 兩組VAS評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 兩組VAS評(píng)分均較治療前降低， 且B組VAS評(píng)分（0.91±0.93）分低于A組的（1.58±1.09）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組治療前后下頜第一、二磨牙所占應(yīng)力百分比比較 治療后， 兩組下頜第一磨牙所占應(yīng)力百分比較本組治療前升高， 第二磨牙所占應(yīng)力百分比較本組治療前降低， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見(jiàn)表3， 圖1， 圖2。

2. 4 兩組治療前后下頜第一、二磨牙所占應(yīng)力百分比變化差值比較 兩組治療前后下頜第一磨牙應(yīng)力百分比變化差值比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療前后下頜第二磨牙應(yīng)力百分比變化差值比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

迄今為止TMD的病因尚不明確， 咬合因素在病因?qū)W中所占的位置也在不斷的發(fā)生變化， 被多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可的咬合因素對(duì)TMD的致病性大致為：咬合發(fā)生異常是一個(gè)慢性過(guò)程， 在這種過(guò)程中肌肉及關(guān)節(jié)可能發(fā)生適應(yīng)性變化而不出現(xiàn)癥狀， 但是適應(yīng)后的解剖結(jié)構(gòu)和生理狀態(tài)有可能處于不是最有利于抵抗外界壓力等刺激的狀態(tài)， 當(dāng)有各種刺激作用時(shí)， 即有可能容易受損發(fā)病 [6]。咬合因素被認(rèn)為是TMD發(fā)生的一個(gè)促進(jìn)因素， 因此在TMD治療的過(guò)程中， 積極糾正患者所存在的明顯異常咬合是非常有必要的。為了解下頜第三磨牙前傾阻生是否會(huì)成為導(dǎo)致TMD發(fā)生的一種異常的咬合因素， 本實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用了T-ScanⅢ咬合分析系統(tǒng)， 它與以往的檢查方法相比其主要優(yōu)勢(shì)在于， 它可以對(duì)接觸點(diǎn)的力值、時(shí)間及平衡的情況進(jìn)行定量分析， 因此本實(shí)驗(yàn)研究了下頜第三磨牙前傾阻生對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的影響。

有文獻(xiàn)報(bào)道 [7]， 正常牙弓兩側(cè)的接觸力有對(duì)稱性， 同名牙之間有協(xié)調(diào)性， 全牙列接觸面積、接觸應(yīng)力主要是從磨牙區(qū)向前至切牙區(qū)、向后至下頜第二磨牙呈依次遞減分布。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)應(yīng)用T-ScanⅢ咬合分析系統(tǒng)對(duì)治療前的咬合應(yīng)力進(jìn)行記錄， 結(jié)果數(shù)據(jù)顯示治療前所有患者均有左右側(cè)力顯著性不對(duì)稱的表現(xiàn)， 即一側(cè)力較大， 一側(cè)力較小， 較大側(cè)表現(xiàn)為下頜第二磨牙所占應(yīng)力百分比較同側(cè)下頜第一磨牙大， 也就是力較大側(cè)下頜第二磨牙應(yīng)力過(guò)于集中， 患者咬合應(yīng)力表現(xiàn)為創(chuàng)傷性咬合指征， 認(rèn)為可能是由于雙側(cè)的顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌及咬合等是一個(gè)完整的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)， 局部咬合應(yīng)力的過(guò)度集中， 必然會(huì)造成整個(gè)關(guān)節(jié)應(yīng)力的部分改變， 關(guān)節(jié)各力矩平衡受到損害， 關(guān)節(jié)面生物應(yīng)力分布發(fā)生一定紊亂， 形成髁狀突纖維軟骨層的適應(yīng)性變化， 并可能出現(xiàn)相應(yīng)組織學(xué)反應(yīng)， 成為局部病理性改建的誘因[8]， 從而發(fā)生TMD。

根據(jù)T-ScanⅢ咬合分析系統(tǒng)記錄的應(yīng)力分布情況， 實(shí)驗(yàn)中將A、B兩組患者應(yīng)力集中側(cè)的前傾阻生第三磨牙拔除， 對(duì)于B組的患者， 且于拔牙后次日開(kāi)始進(jìn)行口頜系統(tǒng)功能鍛煉。治療后1個(gè)月再次應(yīng)用T-ScanⅢ咬合分析系統(tǒng)記錄應(yīng)力分布時(shí)發(fā)現(xiàn)， 咬合應(yīng)力分布有所變化， 表現(xiàn)為拔牙側(cè)也就是治療前力較大側(cè)， 下頜第一磨牙所占應(yīng)力百分比呈增大趨勢(shì)， 下頜第二磨牙所占應(yīng)力百分比呈減小趨勢(shì)， 接近于正常咬合接觸特征。治療前后咬合應(yīng)力的變化提示：前傾阻生的下頜第三磨牙（30～60°）在萌出的過(guò)程中會(huì)對(duì)同側(cè)的下頜第二磨牙產(chǎn)生擠壓力， 其中在垂直方向上的一個(gè)分力經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的作用后， 會(huì)使同側(cè)下頜第二磨牙在垂直方向上的位置相對(duì)抬高， 進(jìn)而出現(xiàn)下頜第二磨牙接觸力顯著增大， 成為一個(gè)應(yīng)力集中區(qū)， 其應(yīng)力明顯高于同側(cè)下頜第一磨牙， 表現(xiàn)為創(chuàng)傷， 因力矩平衡等原因， 使一側(cè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)受力過(guò)大， 進(jìn)而使關(guān)節(jié)出現(xiàn)滑膜炎癥狀;拔除應(yīng)力較大側(cè)的前傾阻生的下頜第三磨牙后， 相當(dāng)于去除了對(duì)第二磨牙的擠壓力， 再通過(guò)牙周膜感受器及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的調(diào)控使咬合應(yīng)力分布趨向于正常， 治療前后患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失或好轉(zhuǎn)， 本實(shí)驗(yàn)初步驗(yàn)證了下頜前傾阻生第三磨牙與滑膜炎的發(fā)生有一定的關(guān)聯(lián)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果與劉路平等[9]的研究結(jié)果是一致的。

本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示， 治療后， A組和B組下頜第一磨牙所占應(yīng)力百分比（15.23±2.67）%、（14.92±3.13）%較本組治療前的（13.05±2.98）%、（12.35±4.41）%升高， 第二磨牙所占應(yīng)力百分比（19.65±2.48）%、（18.90±

3.31）%較本組治療前的（24.60±3.44）%、（29.35±4.29）%降低， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。兩組治療前后下頜第一磨牙應(yīng)力百分比變化差值比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;B組治療前后下頜第二磨牙應(yīng)力百分比變化差值-（10.45±2.24）%與A組的-（4.20±3.83）%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此尚不能充分證明口頜系統(tǒng)功能鍛煉可以加速創(chuàng)傷恢復(fù)為正常關(guān)系。治療1個(gè)月后， B組的有效率高于A組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。可以認(rèn)為， 口頜系統(tǒng)功能鍛煉可以一定程度上提高滑膜炎治愈率。考慮其主要原因可能為這種持續(xù)的運(yùn)動(dòng)鍛煉一方面可以增加關(guān)節(jié)液的代謝速度， 對(duì)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的有害物質(zhì)和壞死組織的清除十分重要， 同時(shí)可以刺激軟骨細(xì)胞增生， 并使血液中未分化的細(xì)胞向軟骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化， 參與關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù);另一方面口頜系統(tǒng)的功能鍛煉可以改變關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力， 這種關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力的動(dòng)態(tài)變化有可能是調(diào)整關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的動(dòng)因[5， 10-12]。實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)的6例臨床癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)的患者， 考慮是否和前傾阻生的角度、患者的年齡較大所引起的牙槽骨改建速度等因素有關(guān)， 尚待于進(jìn)一步試驗(yàn)研究。

綜上所述， 對(duì)于有TMD癥狀或體征并同時(shí)存在下頜第三磨牙前傾阻生的患者， 可以進(jìn)行前傾阻生的下頜第三磨牙診斷性拔除， 以改善下頜第三磨牙前傾阻生可能造成的非生理學(xué)性咬合狀態(tài)， 以達(dá)到較為理想的、容易被咀嚼系統(tǒng)及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)相適應(yīng)的咬合關(guān)系， 術(shù)后可以同時(shí)配合口頜系統(tǒng)功能鍛煉來(lái)提高治愈率。

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[收稿日期：2020-06-08]