超聲引導下連續豎脊肌平面阻滯在胸腔鏡下胸科手術中的應用

陳斌 苗民 王寧 郭淑靜 韓繼修 張露露 胡北

【摘要】 目的 觀察超聲引導下連續豎脊肌平面阻滯在胸腔鏡下胸科手術中的應用效果。

方法 40例行胸腔鏡下胸科手術的患者， 采用隨機數字表法分為豎脊肌平面阻滯組（Ⅰ組）和對照組（Ⅱ組）， 每組20例。Ⅰ組患者全身麻醉（全麻）前采用超聲引導下T5橫突平面行豎脊肌平面阻滯， 并置入導管行術后豎脊肌筋膜自控鎮痛， Ⅱ組患者術后行靜脈自控鎮痛。比較兩組患者靜息和運動時VAS評分;術中舒芬太尼、瑞芬太尼用量;蘇醒時間、氣管拔管時間、術后追加按壓鎮痛泵次數。

結果 Ⅰ組術后2、6、8、12、24、48 h靜息和運動時VAS評分均低與Ⅱ組， 差異有統計學意義（P<0.05）。Ⅰ組患者術中舒芬太尼用量（28.2±0.6）?g、瑞芬太尼用量（1.8±1.3）mg均少于Ⅱ組的（30.7±0.3）?g、（3.1±1.1）mg， 差異有統計學意義（P<0.05）。Ⅰ組患者的蘇醒時間（22.0±3.6）min、氣管拔管時間（27.2±4.8）min均短于Ⅱ組的（29.1±5.1）、（33.2±6.2）min， Ⅰ組術后追加按壓鎮痛泵次數（3.3±0.6）次少于Ⅱ組的（11.6±2.6）次， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 超聲引導下豎脊肌平面阻滯操作簡單、定位精準， 明顯的減少術中阿片類鎮痛劑用量及術畢蘇醒平穩， 可以有效的減輕術后疼痛程度。

【關鍵詞】 胸腔鏡手術;超聲引導;豎脊肌平面阻滯

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.30.043

胸腔鏡手術具有創傷小的特點， 但術中牽拉， 擠壓使肺及周圍組織神經受到損傷， 術后切口炎性反應仍然會導致患者感到疼痛劇烈， 增加了肺部感染、肺不張等并發癥發生的機率， 不利于患者術后恢復[1]。豎脊肌平面阻滯是通過在豎脊肌與橫突之間注射局麻藥從而提供一種廣泛、有效的麻醉[2]， 已被證實在緩解胸背部神經病理性疼痛中效果顯著。本研究旨在探討超聲引導下連續豎脊肌平面阻滯用于胸腔鏡下胸科手術術后鎮痛的有效性和安全性， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2019年7月～2020年7月在本院行胸腔鏡下胸科手術（食管癌根治術、肺癌根治術、肺結節肺楔形切除術）的患者40例， 年齡30～80歲;體質量46～80 kg， ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：凝血功能異常患者;穿刺點部位有感染患者;局麻藥物過敏患者;重要臟器功能異常患者。采用隨機數字表法將患者分為豎脊肌平面阻滯組（Ⅰ組）和對照組

（Ⅱ組）， 每組20例。

1. 2 麻醉方法 所有患者進入手術室后均給予面罩吸氧， 行右頸內靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺置中心靜脈導管、橈動脈穿刺監測動脈壓， 監測心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、體溫、連接麻醉深度監測儀監測腦電雙頻指數（BIS）值。Ⅰ組患者在全麻誘導前取側臥位使用超聲高頻線陣探頭， 頻率為6～12 MHz， 先定位兩側肩胛岡連線平對T3， 將探頭置于正中矢狀位顯示T3棘突， 然后將超聲探頭向外側移2～3 cm， 然后向下滑移至T5橫突水平定位橫突， 以T5橫突為中心將探頭旋轉至縱軸位， 用22 G、10 cm短斜面穿刺針向豎脊肌筋膜深處穿刺， 當針尖觸及T5橫突骨質回抽無空氣、無血液后注入0.3%羅哌卡因注射液5 ml進行水分離試驗后， 經穿刺針置入導管至豎脊肌與T5橫突之間， 5 min后經導管注入0.3%羅哌卡因注射液25 ml， 20～30 min后測麻醉平面均可達T2～T9。Ⅱ組不作任何處理。兩組均采用全麻丙泊酚1.5 mg/kg、順阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg、

舒芬太尼0.3～0.4 ?g/kg快速誘導行雙腔支氣管插管， 術中持續泵注瑞芬太尼0.05～0.15 mg/（kg·min）、丙泊酚50～150 mg/（kg·min）、順阿曲庫胺1 mg/（kg·min）維持麻醉。術中根據麻醉深度調節藥物泵注速度， 維持BIS值45～55。術后Ⅰ組使用豎脊肌筋膜自控鎮痛泵（0.2%羅哌卡因+生理鹽水至150 ml）鎮痛。Ⅱ組使用靜脈自控鎮痛泵[舒芬太尼 0.04 ?g/（kg·h）+地佐辛10 mg+生理鹽水150 ml]鎮痛。根據鎮痛效果、疼痛強度調整參數。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者靜息和運動時VAS評分;術中舒芬太尼、瑞芬太尼用量;蘇醒時間、氣管拔管時間、術后追加按壓鎮痛泵次數。記錄術后2、6、8、12、24、48 h患者靜息和運動時VAS評分， 分值0～10分， 0分為無痛， 10分為劇痛， 分值越低說明患者疼痛程度越輕。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗， 多組比較采用方差分析;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者靜息和運動時VAS評分比較 Ⅰ組術后2、6、8、12、24、48 h靜息和運動時VAS評分均低與Ⅱ組， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術中舒芬太尼、瑞芬太尼用量比較 Ⅰ組

患者術中舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量均少于Ⅱ組， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者蘇醒時間、氣管拔管時間、術后追加按壓鎮痛泵次數比較 Ⅰ組患者的蘇醒時間、氣管拔管時間均短于Ⅱ組， Ⅰ組術后追加按壓鎮痛泵次數少于Ⅱ組， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

術后良好的鎮痛對于胸科手術患者術后的恢復和預后影響顯著， 也是麻醉醫生關注的重點。以往有研究認為硬膜外鎮痛是胸科術后鎮痛的金標準， 但胸科手術多為高齡患者， 存在高位硬膜外穿刺困難以及在實施硬膜外鎮痛過程中有循環、呼吸抑制的風險。目前胸科術后較多應用靜脈自控鎮痛， 但也存在呼吸抑制、鎮痛效果不佳等不良反應[3， 4]。胸椎旁阻滯也是近幾年用于胸科手術的術后鎮痛， 但在操作過程中有可能出現氣胸和血管損傷等并發癥的風險。豎脊肌平面阻滯是將局麻藥物注射到豎脊肌與橫突之間的筋膜內阻滯脊神經。Forero等[5]首次發表豎脊肌平面阻滯在胸部神經性疼痛中的鎮痛應用， 通過研究得出豎脊肌平面阻滯操作簡單、安全有效， 可以用于胸部術后的鎮痛。豎脊肌平面阻滯將局麻藥注入豎脊肌筋膜深面， 能夠覆蓋脊神經背側支和腹側支行走的范圍， 鎮痛效果顯著[6， 7]。隨著超聲影像技術在麻醉學科中的運用與普及， 在超聲引導下神經阻滯時， 可通過超聲準確的調整穿刺針進針方向與位置， 并清晰地觀察到藥物的擴散情況， 提高了神經阻滯的成功率[8]。Chin等[9]研究發現， 在豎脊肌平面注射一定劑量的局麻藥， 從注射的胸椎體平面向頭端擴散3個、向尾端擴散4個椎體平面。因為胸腔鏡下胸科手術需要的阻滯平面大約為T2～T9， 所以本研究選擇T5作為靶向橫突。豎脊肌平面阻滯能夠成功因素之一就是將局麻藥注射在豎脊肌和橫突之間， 為了提高成功率， 本研究采用平面內技術在高頻超聲線陣探頭超聲引導下從頭側進針朝向尾側， 直到針尖頂到橫突， 回抽無空氣、無血液后注射0.3%羅哌卡因注射液5 ml進行水分離試驗， 以確定注射平面是否正確， 在超聲下可以觀察到注射局麻藥時豎脊肌被局麻藥頂起， 5 min后經連續導管注入0.3%羅哌卡因注射液25 ml。有研究認為在單次豎脊肌平面阻滯24 h后由于局麻藥效減退， 患者VAS評分逐漸增高， 不能維持長時間的鎮痛[9]， 所以本次研究采用在豎脊肌與T5橫突之間經穿刺針置入導管行術后豎脊肌筋膜自控鎮痛， 通過觀察， Ⅰ組患者術后24～48 h靜息和運動時VAS評分均在4分以內。通過研究對比發現， Ⅰ組術后2、6、8、12、24、48 h靜息和運動時VAS評分均低與Ⅱ組， 差異有統計學意義（P<0.05）。Ⅰ組患者術中舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量均少于Ⅱ組， 差異有統計學意義（P<0.05）。Ⅰ組患者的蘇醒時間、氣管拔管時間均短于Ⅱ組， Ⅰ組術后追加按壓鎮痛泵次數少于Ⅱ組， 差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述， 胸腔鏡下胸科手術中應用超聲引導下連續豎脊肌平面阻滯操作簡單、定位精準， 可以為手術患者提供有效的鎮痛， 明顯的減少術中阿片類鎮痛劑用量及術畢蘇醒平穩、不良反應小， 連續豎脊肌平面阻滯可以有效的減輕長時間術后疼痛、提高舒適度、降低患者術后并發癥發生率。

參考文獻

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[收稿日期：2020-07-06]