交通創傷后應急障礙綜合征現狀分析及認知行為療法研究進展

劉穎 李峰( 通訊作者) 陳建榮

（南通大學第二附屬醫院 江蘇 南通 226001）

創傷后應激障礙是指個體經歷、目睹或遭遇到一個或多個涉及自身或他人死亡，或者遭受死亡威脅、嚴重創傷、軀體完整性受到威脅后，導致個體延遲出現和持續存在精神障礙。研究數據顯示[1]世界范圍內，超過70%的人在一生中至少經歷1 次創傷性事件（traumatic event），大概有31%的人會經歷4 次及以上。創傷后應激障礙PTSD 是經歷創傷事件后最為常見的心理病理性反應，根據不同國家（地區）的文化背景以及經濟發展水平，PTSD 的終身患病率大概在1.3%～12.2%，年患病率大概在0.2%～3.8%[2]。國內對PTSD 的研究起步相對較晚，目前無全國性普查，僅有部分社區性調查研究，對交通事故、礦難、地震等方面的研究較為集中[3]；徐唯等[4]研究發現特大爆炸事故后PTSD 的發生率高達78.6%；陳海燕等[5]對海軍救援人員創傷暴露后心理影響的類似研究顯示救援人員創傷暴露與抑郁癥發生密切相關；國內其他調查顯示[6]經歷過創傷事件的人群中PTSD 的發生率高達30.0 ～67.9%。

1.我國交通創傷現狀成為創傷后應激障礙高發因素

創傷患者按受傷原因分類，包括道路交通傷害、暴力襲擊傷害、恐怖襲擊傷害、工作安全事件等，其中交通傷所占比例最高，交通事故導致創傷性顱腦損傷已成為導致死亡及威脅健康的首要因素之一[7]。WH0 全球疾病控制中心的評估顯示2020 年道路交通事故將成為世界第三大致死因素[8]。在中國由于社會和經濟等多因素的影響，道路交通傷患者的傷情更為嚴重，有統計數據顯示[9]中美兩國道路交通傷患者群體中，中國患者顱腦損傷發生率（27.1%）明顯高于美國（11.1%）。美國道路交通傷患者大部分發生于汽車內（62.7%），而在中國只有14.2%的道路交通傷患者發生于汽車內，電動車患者、摩托車患者和行人均占較高的比例，分別是32.9%、20.0%和16.8%。傷情嚴重勢必帶來心理創傷嚴重程度增加，成為PTSD 的高發因素。

2.交通傷患者創傷后應急障礙的影響

2.1 我國交通傷人群特點

在中國，道路交通傷患者除了傷情嚴重程度的特點，受傷人群以中青年男性患者占比高。我院急診重癥監護病房2017 年5 月—2018 年12 月收治的嚴重創傷患者數據，共148 例，其中道路交通傷患者106 例，占比高達71.62%。106 例交通傷患者中，男性76 例，占比71.7%，男女比例2.53:1；年齡20 ～60 歲82 例，占比77.4%。這與國內西安、成都及華東等其他地區的統計數據相似[10，11]，與本省江陰地區報道的數據也較接近[12]。

2.2 交通傷患者創傷后應急障礙的嚴重影響

PTSD 伴隨著直接和間接的公共衛生后果，包括自殺、繼發性精神疾病、藥物濫用、功能受損、健康問題和生命機會減少[13]。PTSD與抑郁癥以及自我報告的健康問題之間也存在顯著關聯[14]；也有研究表明，PTSD 患者中重度焦慮癥的患病率高達30%～50%[15]。且PTSD 已被證明可導致失業風險增加150%，婚姻不穩定增加60%，患者自殺超過任何其他焦慮癥，因為失業時間的延長和情緒障礙造成了政府經濟補償的顯著增加。事故中受傷的人以及家庭暴力的PTSD 患者越來越多地尋求醫療幫助來解決情緒壓力的癥狀；由于PTSD 病程長，易復發，對個人和家庭以及社會潛在的負面影響越來越被認知。我國交通傷多發人群是中青年男性，類似研究發現急診創傷后男性并不能更好應對心理問題，男性與女性在急診創傷后焦慮癥發生率沒有差異。因此，作為家庭中的重要成員和主要經濟來源的男性患者，存活下來若發生PTSD,會長期嚴重降低患者及家庭的生活質量，對家庭和社會的穩定性造成嚴重影響。因此在中國，關注交通傷造成的多發傷患者的心理預后更值得關注和重視，通過多種措施來防治交通傷患者的PTSD 的發生，改善高危患者救治成功率和重返社會率。國內更多從事創傷救治的醫護人員也開始重視對PTSD的干預治療。

3.創傷后應急障礙的治療進展

3.1 傳統治療方法

目前國內多數重癥病房對創傷后患者心理干預的認知仍停留在鎮靜鎮痛藥物治療和語言安撫的簡單心理護理層面，而且臨床醫護并未將PTSD 作為一個創傷后潛在風險進行管理，而且常常混淆了ICU 譫妄與創傷后心理障礙的臨床表現，將對譫妄的處理視為創傷后心理障礙干預。但有臨床研究觀察重癥監護病房中患者譫妄和PTSD 的情況，結果顯示患者鎮靜水平的波動增加了譫妄的發生率，但譫妄并未影響到發生PTSD、焦慮或抑郁的風險。如果患者有創傷后應激障礙、焦慮或抑郁癥，則健康相關的生活質量（SF-36 量表測定）會降低，但這未受到重癥監護病房中記憶和譫妄的影響。這提示僅對譫妄癥狀進行控制，并不能降低患者發生PTSD 的風險，臨床上應早期重視潛在PTSD患者并進行早期干預。

3.2 認知行為療法

3.2.1 認知行為療法的定義 認知行為療法是包括認知技術和行為技術的一類心理治療方法的總稱，強調認知、行為、情緒和生理之間的相互影響，通過認知治療和行為治療等技術改變個體非適應性的思維和行為模式，減少情緒與行為失調，達到精神癥狀與非適應的認知和行為模式的改善，是一種結構化、短程的、易操作的心理治療方法。2010 年中國的《創傷后應激障礙防治指南》中建議將CBT 作為一線治療措施在創傷后應激障礙的治療中進行常規應用。

3.2.2 認知行為療法大致可分為3 個階段 治療早期以建立良好的治療關系為主，評估患者，識別情緒改變和不良認知。治療中期的主要任務是通過認知重建建立理性思維，逐步改變原來的想法和計劃。治療后期的重點是處理可能引起復發的情況并對治療效果強化和鞏固，將之前學會的認知行為治療方法用到將來的生活中，幫助患者建立起能獨立處理復發和解決新問題的能力。

3.2.3 認知行為療法的療效評價 2018 年國外最新一組數據分析充分肯定認知行為療法治療創傷應激障礙綜合征的效果，Svenningsen 等檢索了3568 篇文獻，從中篩選出12 篇論文，對創傷后應激障礙的治療進行了分析，其結果顯示，基于心理動力（psychodynamic,PDT）和認知CBT 的干預措施均是針對創傷后應激障礙的有效治療方法，雖然治療師和臨床醫生傾向于采用PDT 為基礎的干預措施，但證據傾向CBT 作為更有效的治療措施。

3.3 早期認知行為療法

3.3.1 早期認知行為療法的開始時機 關于創傷患者開始實施CBT 的合適時機目前未查閱到相關規范。2017 年Meiser-Stedman 等進行的研究結果顯示認知干預治療可有效地作為青年創傷后應激障礙的早期治療。該試驗不支持“觀察性等待”延伸到創傷后2 ～6 個月，因為沒有觀察到等待組期望目標的改善，特別是在功能和抑郁方面。我們在研究中建議患者在ICU 醫療支持下能維持生命體征穩定且意識恢復，即為早期認知行為療法的開始時機。

3.3.2 早期認知行為療法的療效評價 Cochrane 關于早期心理干預治療急性創傷性應激癥狀的系統檢索研究顯示，檢索符合標準的15 項研究（兩項是長期隨訪研究）中的12 項研究評估了短期針對創傷的認知行為干預（TF-CBT）比等待治療（6 項研究，471 名參與者）和支持性咨詢（4 項研究，198 名參與者）更有效。多項研究顯示即使是簡單的認知行為療法，在早期實施也加速了急性PTSD 癥狀的恢復，對抑郁患者和創傷后1 個月內納入的患者療效增強。

4.展望

PTSD 是一種需要遠期追蹤和干預的癥狀，患者在離開醫院后醫護人員需要更合理的手段對患者實施追蹤干預，減少治療中斷現象。由此應用網絡進行后續心理評估和治療也被重視并運用到PTSD 的康復治療中。其應用有助于減少在創傷事件發生后立即進行推廣和評估的成本。應用互聯網和CBT 的應對技能培訓和點對點支持，被證明有助于矯正抑郁癥和創傷后應激障礙的癥狀的潛在可能。

綜上所述，我國交通傷現狀下，應該重視減少交通傷患者潛在的創傷后應激障礙發生；如何更早期、合理的采用認知行為干預措施對PTSD 進行預防是臨床醫護人員要研究觀察的重點；為提高患者出院后有效追蹤和隨訪率，后續以基于網絡和即時通訊的互聯網及門診隨訪模式對創傷出院的患者群體進行跟蹤治療，也是我們要積極探討的問題。通過院內早期干預及出院后有效追蹤，以期降低PTSD 的發生率，并提高創傷患者的生活質量和重返社會率。