腺源性肛周膿腫手術治療進展

許文彬 趙贇 陳曉平

（上海市青浦區中醫醫院 上海 201700）

肛周膿腫是肛門直腸周圍軟組織或其周圍間隙發生的急性化膿性感染，并形成膿腫，又稱為肛門直腸周圍膿腫，約占外科疾病的3%～5%，占肛腸疾病的8%～25%[1]，90%發病多為肛腺感染所致[2]，故又稱腺源性肛周膿腫，是常見的肛門直腸疾病之一。從發病年齡看，肛周膿腫主要有兩個發病高峰期，即嬰幼兒時期和青壯年時期。嬰幼兒肛周膿腫主要發生于0 ～3 歲，青壯年時期主要發生于20 ～40 歲，男性發病高于女性，男女發病比例為9：1。目前肛周膿腫多采取手術治療，病情輕，范圍局限的肛周膿腫，手術療效顯著；而病勢急，范圍廣泛、病位高的難治性肛周膿腫，手術方式多樣，療效不一。同時，研究發現，嬰幼兒肛周膿腫發病率也逐年升高，雖然手術治療，預后較好，但因開展手術治療的醫師少，文獻報道少，導致多數肛腸科臨床醫師相關治療經驗不足，常出現誤診誤治，延誤病情的情況。

鑒于此，現對近5 年來手術治療各年齡段的肛周膿腫的文獻進行綜述，評價其優劣，以供臨床醫師參考，提高療效。

1.肛周膿腫切開引流術

肛周膿腫切開引流術適用于所有膿液已形成的肛周膿腫的治療，主要目的是充分引流膿液，同時破壞膿腔內間隔，避免膿液集聚，必要時配合使用抗生素，使肛周感染得到控制，最終保護肛門功能。切口位置主要在膿腫波動感最明顯處，同時，根據病感染波及的范圍再做切口，保證術后引流通暢，防治膿液潴留。單純的膿腫切開引流術，主要適用于內口不明確的肛周膿腫，患者身體不適合一次性根治的肛周膿腫等，后期若形成肛瘺，再行肛瘺手術治療，根治疾病。值得指出的是：高位黏膜下膿腫、骨盆直腸窩膿腫，若單純切開引流，因病灶廣泛、位置高、易出現引流不暢的情況，需要輔助應用拖線、掛線、置管等方法。

2.肛周膿腫一次性根治術

HAMADANI A 等研究發現：肛周膿腫切開引流后形成肛瘺機率為35%～50%[3]，肛周膿腫術后形成肛瘺，需要再一次行肛瘺手術才能根治，這必然會增加患者痛苦。因此，有些臨床醫師主張：位置表淺的肛周膿腫，術中探查內口明確，如肛周皮下膿腫，低位括約肌間膿腫、肛管后間隙膿腫等，行肛周膿腫一次性根治術。認為該術式操作簡便、易于施行，在減少術后繼發感染、降低復發率及保護肛門功能等方面效果明顯，同時可以縮短病程，減少患者痛苦，是治療肛周膿腫的一種療效可靠的術式[4]。

有報道認為：肛周膿腫一次性根治術雖然可以避免二次手術的痛苦，但在膿腫期，病灶周圍組織炎癥水腫明顯，常常難以判斷內口的位置，如果一味追求根治，盲目探查可能造成假道，導致治療不徹底[5]，甚至可能會形成更嚴重的肛門功能障礙。

3.拖線引流術

“拖線引流術”是在盡量保留肛周括約肌的前提下，通過管道脫腐來治療肛瘺的手術方法，早期主要用于復雜性肛瘺的治療，效果顯著，后拓展應用于范圍較大的肛周膿腫，同樣起到了保護肛周括約肌的目的，同時拖線療法在治療乳房部膿腫、體表結核性竇瘺等外科疾病方面，同樣效果顯著，可以縮小切口，減輕患者術后疼痛，縮短療程。拖線引流術早期應用材質為0 號慕絲線，后根據疾病特點，術后切口不同時期特點，臨床也有應用頭皮針管、橡膠管等加工應用，同樣可起到引流作用。

4.肛周膿腫切開置管引流術

對于坐骨直腸窩膿腫、高位肌間膿腫、骨盆直腸窩膿腫等高位肛周膿腫，單純的切開引流常常到不到充分引流的目的，導致膿液或膿腔壞死組織排出不暢，導致膿腫復發，影響疾病預后。因此，在病灶內置入引流管，沖洗病灶，同時可起到引流作用，效果顯著，臨床為了保證充分引流，促進愈合，常配合負壓引流技術。

5.肛周膿腫切開負壓吸引術（Vacuum Sealing Drainage，VSD）

VSD 全稱為真空封閉引流術，屬于負壓創面治療技術(Negative Pressure Wound Therapy，NPWT)的一種。近年來，肛周膿腫切開術后，應用VSD 技術治療的報道越來越多，該療法具有一定的優勢。柏霞等[6]將VSD 技術應用于會陰部淺部創面術后治療中，該療法可促進C-ski 基因表達，從而加速切口愈合，值得指出的是，將VSD 技術應用于淺部切口報道不多，臨床多在高位肛周膿腫或高位多間隙膿腫術后應用VSD 技術。鐘武等[7]研究發現：VSD 技術使可保持創面清潔干燥，促進肉芽組織生長，同時，持續負壓吸引有利于膿腔閉合，從而加速創面愈合，達到了提高治愈率，降低肛瘺形成及膿腫復發率低的目的。

6.結論

肛周膿腫因肛周間隙感染性而發病，早期干預預后較好，若膿液形成，單純應用抗生素治療，不能快速解決問題，反而常常造成炎癥擴散，甚至引發危急重癥，因此需要手術治療[8-10]。對于高位或多間隙膿腫，臨床醫師應在治療經驗的基礎上，應結合肛門直腸超聲或肛周核磁共振檢查，充分了解病情，制定較為完善的手術方案，術中充分分離膿腔間隔，避免遺漏膿腔，影響切口愈合，膿腫部位廣泛，采取拖線引流術，膿腔位置高，采用置管術，高位肛周膿腫內口清楚，采用橡皮筋掛線療法，術后配合應用VSD 術，促進膿腔分泌物引流，加快切口愈合，術后對于高位或多間隙膿腫，適時地復查肛門直腸超聲或肛周核磁共振檢查也是非常必要的[11-13]。

對于肛腸科醫師來說，手術根治疾病與維護肛門功能是同時需要考慮的，在科技經濟快速發展的今天，肛腸科醫師應運用科學的思維，應用現代診療技術，制定合理的診療方案，減少術后并發癥的發生，使手術效果最大化，造福患者[14-15]。