新生兒經(jīng)鼻留置胃管護(hù)理現(xiàn)狀

朱文娟

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院 廣西 桂林 541002）

大量研究顯示[1-2]，在新生兒體重增長(zhǎng)過(guò)程中，需合理喂養(yǎng)，尤其是早產(chǎn)兒、低體重出生兒，胃腸肌肉組織薄弱，胃腸動(dòng)力功能不成熟，由于吸吮-吞咽-呼吸功能不協(xié)調(diào)，易導(dǎo)致嗆奶窒息，經(jīng)口喂養(yǎng)困難[3]，為保證熱量及蛋白質(zhì)供給，管飼喂養(yǎng)屬于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常用治療方案。王永剛[4]等研究顯示，新生兒無(wú)自主配合意識(shí)，易導(dǎo)致胃管滑脫，若反復(fù)多次重插胃管易對(duì)患兒鼻腔、消化道黏膜等產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致感染幾率增加、加重患兒痛苦。因此，為避免胃管脫出、保證管飼效果，選擇適宜的固定方法十分重要。新生兒留置胃管常規(guī)固定方法已顯不足，本文就護(hù)理人員在固定方式、降低非計(jì)劃性拔管率、防止皮膚損傷等方面查閱了大量資料，現(xiàn)綜述如下。

1.固定方式

1.1 “工”字型與“Y”字型固定法比較

張葉麗[5]比較60例重癥監(jiān)護(hù)室新生兒經(jīng)鼻留置胃管固定方法，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組30例、對(duì)照組30例。實(shí)驗(yàn)組30例患兒應(yīng)用“工”字型固定，將“工”字型上部分貼于患兒鼻翼，中間部分和鼻導(dǎo)管垂直環(huán)形貼于鼻導(dǎo)管上，下部分環(huán)形包裹鼻導(dǎo)管。對(duì)照組30例患兒應(yīng)用“Y”字型固定，將“Y”字型較寬一側(cè)粘貼于患兒鼻唇溝上，另一側(cè)環(huán)繞鼻飼管進(jìn)行固定，然后將未剪部分固定在同側(cè)嘴角。統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患兒鼻胃管非計(jì)劃拔管率、置入胃內(nèi)長(zhǎng)度、平均留置時(shí)間、皮膚損傷率，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患兒鼻胃管非計(jì)劃拔管率（3.33%）、皮膚損傷率（6.67%）相比對(duì)照組（23.33%、26.67%）明顯更低，P＜0.05；實(shí)驗(yàn)組患兒鼻胃管置入胃內(nèi)長(zhǎng)度（19.24±2.12）cm、平均留置時(shí)間（5.24±0.61）d相比對(duì)照組（16.35±2.02）cm、（3.24±0.12）d明顯更長(zhǎng)，P＜0.05。得出結(jié)論“工”字型較“Y”字型固定鼻胃管效果更佳。

1.2 “工”字固定法[6]

相關(guān)護(hù)理學(xué)者采用彈力高黏性膠布裁剪成“工”字型，固定鼻翼兩側(cè)及胃管，以增加膠布與皮膚和胃管接觸面，由于彈力高黏性膠布牽拉力量是由下而上產(chǎn)生作用力[7]，更順應(yīng)鼻腔解剖特點(diǎn)，從而減少胃管滑脫。彈力膠布具有透氣性能好特點(diǎn)，有利于汗液揮發(fā)，提升皮膚舒適感，降低過(guò)敏現(xiàn)象發(fā)生。

1.3 “Y”字固定法

歐陽(yáng)燕、曾新華、李婷[8]等針對(duì)傳統(tǒng)固定胃管方法易滑脫的缺陷，介紹了自2008年以來(lái)該院NICU對(duì)新生兒胃管固定方法進(jìn)行改良。將醫(yī)用膠布裁剪成“Y”字形，將“Y”形膠布未裁剪部分貼于鼻梁，將膠布剪開(kāi)部分以逆時(shí)針及順時(shí)針?lè)较蚪徊婀潭ㄓ谖腹苌希?jīng)臨床觀察效果滿意。

1.4 “T”字固定法

譚維玉、呂子靜[9]研究適合新生兒胃管固定的最佳方法，將60例留置胃管患兒隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組采用1條長(zhǎng)8cm、寬1.5cm膠布，從中間剪開(kāi)約6.5cm，按操作標(biāo)準(zhǔn)留置胃管成功后，將膠布寬的一端貼在患兒鼻翼，剪開(kāi)的一端兩條細(xì)長(zhǎng)膠布交叉纏繞在胃管上。實(shí)驗(yàn)組將膠布裁剪成T字型，按操作標(biāo)準(zhǔn)留置胃管成功后，操作者一手固定胃管，另一手將橫端膠布貼在鼻翼，豎端膠布環(huán)形包裹貼在胃管。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組胃管固定方法穩(wěn)妥、胃管滑脫率明顯降低。

1.5 蝶形固定

李亞輝[10]探尋牢固固定早產(chǎn)兒鼻胃管方法，選擇108例患兒采用蝶形膠布在鼻前端固定胃管（實(shí)驗(yàn)組），102例患兒采用傳統(tǒng)方法固定于上唇部（對(duì)照組）。實(shí)驗(yàn)組將醫(yī)用橡膠膠布剪成蝶形，按操作標(biāo)準(zhǔn)留置胃管成功后，先將膠布蝶形翼其中一側(cè)豎向環(huán)形纏繞胃管管壁，另一側(cè)翼貼在患兒鼻前端皮膚上，以標(biāo)識(shí)貼注明置管日期時(shí)間。將兩組不同固定法從胃管留置時(shí)間、膠布被污染及非計(jì)劃性拔管三方面進(jìn)行比較，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組胃管固定時(shí)間延長(zhǎng)，受污染比例明顯降低，非計(jì)劃性拔管率減少。

2.降低非計(jì)劃性拔管率

2.1 據(jù)相關(guān)報(bào)道[11-12]，新生兒留置胃管非計(jì)劃拔管率顯著高于成人。而反復(fù)重插胃管加重患兒痛苦及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、導(dǎo)致院感幾率上升、增加護(hù)士重復(fù)工作量[13]。管詠梅[14]等實(shí)驗(yàn)表明胃管脫管率占42.9%，楊月方[15]實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明胃管脫管率占15.2%，許翠花[11]等表明非計(jì)劃性拔管占86.9%。在許翠花等調(diào)查結(jié)果中顯示，非計(jì)劃性拔管與肢體約束、固定方式等因素有關(guān)，未妥善固定胃管是發(fā)生非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素，認(rèn)為加強(qiáng)對(duì)高危新生兒的臨床評(píng)估與巡視、適當(dāng)約束肢體、妥善固定導(dǎo)管可降低非計(jì)劃性拔管率，從而保障患兒安全，減少住院天數(shù)。

2.2 品管圈活動(dòng)強(qiáng)調(diào)自動(dòng)自發(fā)參與團(tuán)體活動(dòng)，參與者充分發(fā)揮自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)[16-17]。姜征、張松清[18]運(yùn)用品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具，選擇本科新生兒150例為對(duì)照組、150例為觀察組。確定目標(biāo)值后，組織參與者進(jìn)行探討、分析，從人、物、法、環(huán)4個(gè)方面探討留置胃管非計(jì)劃拔管原因，根據(jù)二八原理，找出造成脫管的關(guān)鍵原因，包括患兒躁動(dòng)、未妥善固定胃管、分泌物多浸濕膠布、置管長(zhǎng)度不夠。針對(duì)以上原因擬定對(duì)策并實(shí)施，采用導(dǎo)管高危交接班觀察表格，統(tǒng)計(jì)新生兒胃管意外脫管例數(shù)，與開(kāi)展品管圈活動(dòng)前進(jìn)行對(duì)比，根據(jù)目標(biāo)達(dá)成情況計(jì)算出目標(biāo)達(dá)成率，得出χ2值為12.930、P值為0.018（P＜0.05）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。得出結(jié)論，品管圈活動(dòng)不但規(guī)范新生兒留置胃管操作常規(guī)、提高新生兒留置胃管成功率。而且讓參與的醫(yī)生、護(hù)士享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)，醫(yī)護(hù)積極參與實(shí)施及改進(jìn)，在實(shí)施過(guò)程中獲得最大成就感和滿足感[19-20]。

3.防止皮膚損傷

3.1 陶玲[21]等選取應(yīng)用胃腸減壓的新生兒48例，觀察組、對(duì)照組各24例。觀察組采用3M彈力膠布聯(lián)合水膠體敷貼固定胃管，將長(zhǎng)4cm、寬2.5cm3M彈力膠布，剪成上寬1cm、下寬1cm、中間1cm×0.5cm的“工”字型；取長(zhǎng)5cm、寬1.5cm3M水膠體敷貼。將水膠體敷貼撕去保護(hù)膜后，以無(wú)張力粘貼的方式貼在上唇皮膚處，然后將剪好的3M彈力膠布上部貼于上唇皮膚，下部緊貼插入刻度處交叉纏繞2～3圈，如膠布浸濕及時(shí)重新固定。對(duì)比患兒皮膚有無(wú)損傷、重新更換膠布次數(shù)、胃管滑脫率[22]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。認(rèn)為使用3M彈性膠布固定胃管同時(shí)，在胃管固定周?chē)つw處覆蓋水膠體敷貼保護(hù)了皮膚完整性，減輕撕拉膠布時(shí)給患兒帶來(lái)的疼痛，提高患兒舒適度，降低胃管脫管率，減少感染和護(hù)理隱患的發(fā)生。

3.2 肖雄文[23]認(rèn)為常規(guī)胃管固定方法多因患兒溢奶、呃逆浸濕膠布引起滑脫，且脫管后反復(fù)重置胃管引起患兒消化道粘膜損傷、膠布反復(fù)刺激皮膚損傷，可導(dǎo)致皮疹、過(guò)敏、甚至感染。水膠體敷料可吸收創(chuàng)面滲液，提供密閉環(huán)境、防止皮膚損傷。為提高胃管固定的安全性，降低非計(jì)劃性拔管率及反復(fù)撕扯膠布引起的皮膚損傷[24]，將100例需留置胃管的新生兒隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各50例。對(duì)照組采用“一”字型傳統(tǒng)固定法，實(shí)驗(yàn)組采用水膠體敷料保護(hù)皮膚后再用3M高黏性膠布行T字形固定，對(duì)比兩組非計(jì)劃拔管率、移位、皮膚損傷、胃管保留天數(shù)等。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患兒采用高黏性膠布聯(lián)合水膠體敷料T字形固定，出現(xiàn)皮膚損傷、胃管移位（＞1cm）、非計(jì)劃拔管率分別為5（10.00%）、2（4.00%）、2（4.00%）明顯低于常規(guī)胃管固定發(fā)生率，分別為18（36.00%）、13（26.00%）、10（20.00%），胃管保留天數(shù)明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（5.5±2.2）d vs（2.4±1.6）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。得出結(jié)論，高黏性膠布聯(lián)合水膠體敷料T字形固定胃管安全穩(wěn)妥，有效保護(hù)皮膚完整性，提高胃管留置成功率，減少護(hù)士重復(fù)工作量，提升護(hù)理質(zhì)量，胃管留置時(shí)間長(zhǎng)，不易滑脫。

3.3 葉琴[25]選取70例需留置胃管的新生兒，按常規(guī)方法插胃管后，將靜脈連接管從胃管外露刻度處打一反手結(jié)，打結(jié)松緊度以胃管通暢為宜，再將靜脈連接管兩端沿上唇上部、雙側(cè)耳廓上緣、枕后繞頸一圈，松緊度以能容下一指為宜，交叉處打活結(jié)。觀察70例患兒僅1例因靜脈連接管環(huán)繞頭部過(guò)緊出現(xiàn)勒痕，未出現(xiàn)滑脫、胃管固定處皮膚紅腫等過(guò)敏現(xiàn)象。認(rèn)為靜脈連接管細(xì)軟、有一定彈性，妥善固定后不會(huì)出現(xiàn)勒痕，避免因膠布固定刺激皮膚，引起紅、腫、皮疹等現(xiàn)象。

4.小結(jié)

管飼喂養(yǎng)是喂養(yǎng)不耐受新生兒住院期間重要的治療手段，留置胃管雖是一項(xiàng)普通的護(hù)理操作，若發(fā)生非計(jì)劃性拔管、皮膚損傷等，不但增加護(hù)士重復(fù)工作量、降低工作效率，更重要的是加重患兒痛苦及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同仁們對(duì)胃管固定方法、固定材質(zhì)等不斷改良研究，以期望降低新生兒留置胃管脫管率、減輕患兒痛苦，更多地體現(xiàn)人文關(guān)懷，使新生兒胃管留置更具人性化和科學(xué)性[26-28]，提高護(hù)理質(zhì)量，保障患兒安全。