東城社區創新藥品供應保障模式探討

牛軍平，王芳，李寧

北京市東城區社區衛生服務管理中心，北京 100010

藥品是一種直接關系人民群眾身體健康和生命安全的具有特殊屬性的商品，藥品與人民的健康福祉息息相關，保證藥品的安全供應是關系人民群眾生命健康的重大民生工程、民心工程，也是提高醫療服務質量的有效途徑，在滿足人民日益增長的健康新期盼方面的作用更加凸顯。藥品供應保障體系包括藥品的研發、生產、流通、使用環節。十九大報告明確指出：“實施健康中國戰略，全面取消以藥養醫，健全藥品供應保障制度”，旗幟鮮明地指出了新時代藥品供應保障改革發展的方向。

隨著醫藥衛生體制綜合改革的不斷深入，分級診療制、社區首診制、雙向轉診制等制度的實施，基層社區衛生服務機構的重要性日益凸顯。同時基層社區衛生服務機構在藥品供應保障方面也遇到了全新的問題，例如藥物品種不足、藥品藥學服務人員數量不夠、中醫藥使用比例提高等。

面對以上全新的問題，為了進一步提升患者獲得感，東城社區衛生服務管理中心通過不斷的探索、創新服務模式，以社區常見病和慢性病用藥為主線，推出了全新的中藥飲片代抓代煎代送、中西藥補充配送以及藥店取藥模式，有效的提高社區藥品供應保障服務效率，擴大了社區藥品供應保障服務范圍、降低了社區藥品供應保障的成本，極大的提高患者的滿意度。本文將就以上創新藥品供應保障模式的運行機制、運行效果、運行過程中遇到的問題以及下一步擬改進的措施幾個方面進行簡單介紹。

1 創新藥品供應保障模式運行機制

1.1 中藥飲片代抓代煎代送模式

中藥飲片是中醫特色的重要組成部分。中藥飲片常需煎煮才能發揮其最佳療效。中藥煎煮方法受到了歷代名醫重視，明代李時珍指出“凡服湯藥，雖品物專精，修治如法，而煎藥魯莽造次，水火不良，火候失度，則藥亦無功”，說明中藥的藥效受煎煮質量的影響。但是在現實生活中，民眾對中醫藥煎煮知識的缺乏正確的認識。

考慮到以上的現狀，2018年初東城區社區衛生服務機構與具備相應資質的中藥飲片廠合作，搭建信息化網絡平臺，通過互聯網大數據技術的深度整合,實現中藥飲片代配代煎模式。具體的工作流程為：社區衛生服務機構醫師開具處方，通過信息化網絡平臺直接傳輸到中藥飲片廠，由中藥飲片廠完成收方、調劑、煎煮及配送服務。同時結合患者實際，藥品可以配送到社區衛生服務機構或患者家中。為了跟進患者服藥效果，社區醫療機構建立患者微信交流信息平臺。患者可以隨時隨地向醫生反饋服藥程中遇到的各種問題。據患者反饋為患者增減處方藥量，為患者提供個性化服務。

1.2 中西藥補充配送模式

隨著分級診療的不斷推進，從大醫院轉診到社區的患者日益增多。與綜合性醫院的藥物品種目錄相比，社區衛生服務中心的藥物目錄中品種數量較少。轉診到社區的患者開具的藥品品種繁多，已不再局限于目前社區衛生醫療服務機構的目錄藥品范圍。同時考慮到基層社區衛生醫療服務機構藥房庫存空間有限、藥師數量有限，同時為了有效控制人力成本和運行成本，社區衛生醫療服務機構不可能無限制的擴大藥品目錄，因此很多患者在三級醫院首診后，在基層醫院卻難以得到所需藥品。

為合理解決以上問題，東城社區衛生服務機構與醫藥公司合作建立了中西藥補充配送模式。醫藥公司的藥品目錄包括近2 000個品種，而東城社區衛生服務機構所屬社區站基本庫存平均為600個品種，可有效補充東城社區衛生服務機構的藥品目錄。當就診患者所需要的藥品不在東城社區衛生服務機構的藥品目錄中時，社區衛生服務機構醫生將處方通過系統傳送至醫藥公司，醫藥公司將根據處方完成相應的藥品采購、配送工作。

通過以上模式既滿足患者個性化用藥需求，又沒有增加社區醫療機構因采購藥品的數量不確定性而產生的浪費。通過這種新型藥品配送模式節省了醫療機構的人力與物力，使藥學技術人員專職從事處方點評和藥事服務。

1.3 藥店取藥模式

近幾年,社區衛生醫療機構用藥主要側重于基本藥物目錄中的基礎性用藥和慢性病用藥。而藥店采取市場化運作，所售商品以藥品為主，輔以保健品、醫療器械。在藥品供應方面，藥店在感冒藥物、外用藥物、補益藥品等常用OTC產品方面有明顯優勢。隨著分級診療的不斷推進，藥店在未來勢必會承擔起分流患者的責任。

為了在藥品品種方面與藥店形成優勢互補，東城社區衛生機構與轄區藥店進行良性的促進、互補與合作，通過信息化網絡平臺對接，實現社區與藥店數據實時傳輸。患者就診交費后，到藥房窗口進行處方審核及確認，自行前往附近藥店取藥。這種藥店取藥模式既可以滿足人民群眾的健康需求,又實現了社區醫療機構服務數量增長。

2 創新藥品供應保障模式運行成效

2.1 極大的滿足了廣大患者的個性化用藥需求

通過以上三種創新的配送模式探索與嘗試，極大的滿足了廣大患者的個性化用藥需求。自中藥飲片代抓代煎代送模式開通16個月以來，共計完成9 900余張處方的藥品供應保障服務，調劑中藥飲片73 000余劑，促進了基層中醫藥服務可及性和服務范圍。其中選擇代煎服務的患者比例為60%，不選擇代煎服務的患者比例為40%。在配送地址方面73%的患者選擇配送到社區衛生服務站，27%的患者選擇配送至家中。

中西藥補充配送模式開通5個月以來，服務數量穩定增長，共計完成319張處方的藥品供應保障服務，藥店取藥模式開通27個月以來，共計完成92張處方的藥品供應保障服務，以上兩種服務模式解決了部分患者的特殊用藥和個性化用藥需求，方便雙向轉診、上下聯動患者的用藥銜接，保障患者用藥的連續性，便于上級轉診到社區患者在藥物選擇、藥品廠家、藥品規格與二三級醫院同步。同時結合社區家庭醫生簽約工作，通過家醫團隊服務家醫簽約建檔患者，為行動不便的患者送藥到家，給予患者人文關懷，增加了居民的獲得感。

2.2 便于基層藥學工作人員實現角色的轉變

創新的基層藥品供應保障模式減少基層藥學工作人員的常規工作量，避免了大量的重復繁瑣的操作，例如藥品采購計劃的制定、藥品采購、藥品配送、藥品存儲養護、藥品發放等工作提高了工作計劃。常規工作的減少便于基層藥師將主要精力投入到藥學服務中，對患者進行服藥方法、用藥禁忌、用藥注意事項等內容的告知，提高患者用藥依從性和安全性，從而使基層藥師從傳統藥品供應轉型到患者安全用藥服務，實現社區藥師服務對象由“物”到“人”的角色轉變。

3 討論與建議

3.1 引入質量控制，始終把用藥安全放在第一位

用藥安全是藥品使用過程中首先需要考慮的因素。在以上多種藥品供應保障模式中，我們采取了多項措施保證患者的用藥安全。

3.1.1 中藥飲片代抓代煎代送模式中的質量控制在中藥飲片代抓代煎代送模式中，為了保證代煎中藥的質量，保證患者臨床用藥安全、有效，我們引入了代煎服務的質量管理控制體系。采取的措施如下：對中藥飲片廠進行常態化的質量監督、定期督導中藥飲片廠員工進行理論知識及崗位技能培訓、定期對中藥飲片廠的操作規程諸如處方的審核與調配、飲片的浸泡與煎煮、成品的分裝、查漏、貼簽以及清場和配送等各個環節進行審核。但中藥飲片有其特殊性，在代抓代煎代送過程中涉及9 900余張處方，其中發生質量問題2例，占總處方量0.02%。均是由于飲片蟲蛀導致的，這就對飲片企業質檢與儲存提出了更高的要求。影響中藥飲片的因素很多，也很復雜，其中質量標準、產地、炮制等影響作用最為明顯。同時，對中藥飲片的貯存與養護要求也各不相同，需要合作企業加強飲片質量檢查力度，只有嚴格中藥飲片質量關，才能確保臨床用藥安全與藥效達標。盡管發生質量問題比例不高，但暴露的問題與患者用藥安全不容忽視，需要中藥飲片企業高度重視并落實責任。

3.1.2 中西藥補充配送模式中的質量控制在中西藥補充配送模式中，我們綜合考慮配送速度、配速準確性、藥品外包裝完整、藥品批號、問題藥品退換貨速度等方面，選擇由北京市藥品陽光采購配送企業中承擔東城社區配送任務的配送商承擔。由于配送企業熟悉社區配送程序和步驟，供貨渠道規范，對于保障患者用藥安全提供了基礎保障。藥品配送企業直接將藥品配送到衛生服務機構或社區站，藥師負責接收、審核并完成藥品發放。實現了藥品調劑與發藥的閉合服務模式。而對于行動不便的患者，由藥師和社區家庭醫生團隊一同送藥上門，同樣避免了非專業人員在用藥交代與用藥指導上的安全隱患，保障了藥品配送與調劑安全。補充配送模式至今，運行平穩，未出現各類原因的質量與安全問題。在未來社區醫療機構與上級醫院用藥銜接上值得繼續探索。

3.2 信息傳遞系統安全方面的考慮

在創新性藥品保障供應模式中，患者信息、醫生開具的處方、物流信息均通過特定的信息系統傳遞，信息傳遞在藥品保障供應模式探索中具有重要作用。信息傳遞系統安全方面既要考慮處方信息傳遞的準確性、及時性，又要保證患者相關信息的保密性。在實際運行過程中出現了2例處方信息丟失的情況，導致患者未能及時取到藥。需要我們在下一步的工作中進一步對信息傳遞系統的每一個模塊和環節進行優化，利用現代科技手段，采用信息共享，使藥品供應保障鏈條中的每位成員均能清晰地掌握藥品的流通情況，提高信息傳遞系統的安全性。另外開發相關的手機APP，方便信息的實時傳遞。

3.3 藥店取藥服務模式需要進一步的完善

由于藥店主要分布在社區衛生服務機構附近，藥店取藥模式的服務數量有限，在多種模式探索與創新中作用發揮不明顯,滿足患者用藥需求作用顯現不充分，社區藥師發揮作用的價值也不能有所體現。創新模式的效益最大化有待探討。在下一步的工作中將進一步的利用藥店營業時間比傳統藥店更長、能夠提供線上線下一體化的購藥服務等方面的優勢，進一步的拓展藥店取藥服務模式，形成到店取藥、快遞送藥相結合的形式，進一步的滿足患者的用藥需求。