注射用亞胺培南-西司他丁鈉臨床使用情況的分析與評價

鄭文燦，法艷梅，田麗紅，郭劍偉，呂亞青，錢垚鑫

曲靖市第一人民醫院藥械部，云南 曲靖 655000

抗菌藥物是臨床常用的治療感染性疾病的重要藥物之一，但隨著其在臨床中的廣泛應用，細菌耐藥現象日趨嚴重。亞胺培南-西司他丁屬于碳青霉烯類抗菌藥物，是一種抗菌譜廣、抗菌活性強的非典型β-內酰胺類抗菌藥物，作為抗感染治療的最后一道屏障，臨床常用于多重耐藥的革蘭氏陰性菌如產超廣譜β-內酰胺酶或產頭孢菌素酶的菌株［1］。但隨著其在臨床中的廣泛應用，耐碳青霉烯類革蘭氏陰性菌的檢出率呈迅速上升趨勢，給臨床抗感染治療帶來新的挑戰［2］。筆者對我院注射用亞胺培南-西司他丁鈉臨床應用情況進行專項點評，旨在提高碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用合理率，實現對亞胺培南-西司他丁的科學化管理提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過我院信息系統抽取2020年1月—6月我院住院患者中使用注射用亞胺培南-西司他丁鈉病例共592例，涵蓋了重癥醫學科、感染科、呼吸內科、血液科、胃腸外科等臨床科室。

1.2 方法

成立注射用亞胺培南-西司他丁鈉醫囑點評工作小組，提前設計出專項點評工作表；將抽取的592例病例按照表格的要求，填入患者的ID、性別、年齡、臨床診斷、使用科室、用法用量、溶媒、使用療程等進行統計，并對其用藥合理性進行點評。點評依據為：注射用亞胺培南-西司他丁鈉藥品說明書、《關于印發碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識等3個技術文件的通知》［3］《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》［4］《國家抗微生物治療指南》［5］《抗微生物治療指南（第46版）》［6］等。并從用法用量、遴選藥品、聯合用藥、使用療程、使用流程5方面對注射用亞胺培南-西司他丁鈉使用的合理性進行評價。藥物使用頻度（DDDs）=某藥的總量（g）/該藥的限定日劑量（DDD）；藥物利用指數（DUI）=DDDs/總用藥天數。

1.3 統計學處理

數據采用Excel表格進行統計，數據資料采用百分率（%）表示。

2 結果

2.1 臨床科室使用排名及分布情況

根據統計分析，注射用亞胺培南-西司他丁鈉按患者使用數量排名前5位統計顯示：重癥醫學科273例，其次分別為感染科130例、呼吸內科86例、血液科62例、胃腸外科29例，見表1。

表1 注射用亞胺培南-西司他丁鈉臨床科室使用分布情況

2.2 臨床使用不合理情況

根據統計分析，注射用亞胺培南-西司他丁鈉使用不合理223例，不合理率為37.67%。不合理情況包括：遴選藥品不適宜、用法用量不適宜、聯合用藥不適宜、使用療程不適宜、未按照規范流程使用等5種情況，見表2。

表2 注射用亞胺培南-西司他丁鈉不合理使用情況

2.3 臨床使用指標情況

對上述排名前5位科室注射用亞胺培南-西司他丁鈉DDDs和DUI按月份進行統計分析，2020年1月—6月，呈現逐月上升趨勢，見表3。

表3 注射用亞胺培南-西司他丁鈉臨床使用指標情況

3 討論

3.1 臨床科室分布情況分析

對注射用亞胺培南-西司他丁鈉使用排名前5位科室的統計發現，重癥醫學科使用病例數最多，占據了全院科室的近一半，分析其原因為：入住重癥醫學科的患者，最常見的死亡因素為感染，因此抗感染是治療的出發點和關鍵點，早期的首要治療措施為經驗性選擇廣譜、強效抗菌藥物迅速殺滅病原菌、盡快控制感染擴散，幫助患者度過危險期［7］。亞胺培南-西司他丁屬于碳青酶烯類抗菌藥物，因此入住重癥醫學科的患者初始治療幾乎均選用碳青酶烯類抗菌藥物，故該科室成為了使用患者例次最多的科室。感染科亦是使用亞胺培南-西司他丁鈉頻次較多的科室，分析其原因為：感染科患者很多是由于各種基礎性疾病導致的重癥感染，如丙肝肝硬化晚期所致的繼發性腹膜炎、HIV患者由于免疫功能低下繼發性細菌合并真菌感染。呼吸內科慢性阻塞新肺疾病繼發性重癥肺炎或肺膿腫患者，血液科中重度粒細胞缺乏伴發熱患者、胃腸外科急性彌漫性腹膜炎患者，上述患者通常感染較重，在未明確病原菌的前提下，初始亦需要廣譜強效抗菌藥物治療，因此亦成為碳青霉烯類使用的重點科室。

3.2 臨床使用情況分析

3.2.1 用法用量不適宜從統計結果看，注射用亞胺培南-西司他丁鈉用法用量不適宜病例數接近不合理用藥的50%。分析其原因為：部分醫囑中開具注射用亞胺培南-西司他丁鈉0.5 g，q12 h，ivgtt，而該藥的限定日劑量（DDD值）為2.0 g，除肝腎功能不全或透析患者需要調整用法用量外，每日應按2.0 g給藥，甚至對于部分膿毒血癥或膿毒性休克患者，日劑量需要提升至3.0～4.0 g。若按0.5 g，q12 h，ivgtt給藥，日劑量僅為1.0 g，不僅不能夠發揮較好的臨床療效，甚至可能誘導耐藥。其次，醫囑中開具“0.9%氯化鈉注射液100 mL+注射用亞胺培南-西司他丁鈉0.5 g，q6 h，ivgtt，40滴/min”，若按照該醫囑執行，約50 min左右可將該藥物輸注完畢。亞胺培南-西司他丁等碳青酶烯類屬于時間依賴性抗菌藥物，該類藥物的抗菌作用和臨床療效與藥物在體內與致病菌接觸時間密切相關，當兩次給藥間隔內血藥濃度大于最低抑菌濃度（T%＞MIC）的時間占比越多，臨床療效和抗菌活性越好［8］；《抗菌藥物超說明書用法專家共識》［9］推薦將亞胺培南-西司他丁靜脈滴注時間延長至2～3 h，使T%＞MIC延長，可以提高臨床療效。

3.2.2 遴選藥品不適宜遴選藥品不適宜病例數在此次點評中占比第二。如臨床診斷為急性腹膜炎，但血常規中的感染指標、臨床表現均未提示重癥感染的情況下，在術后直接給予了注射用亞胺培南-西司他丁鈉治療。《碳青酶烯類抗菌藥物臨床應用專家共識》將“重癥感染”明確規定為：患者出現低血壓、低氧血癥、臟器功能損害等臨床表現，因此針對非重癥患者用藥起點過高，屬于遴選藥品不適宜。

3.2.3 聯合用藥不適宜聯合用藥不適宜病例數在此次點評中占比第三。分析其原因為：部分醫師開具注射用亞胺培南-西司他丁鈉的同時，開具丙戊酸鈉。研究表明，兩藥聯合使用，亞胺培南-西司他丁會抑制丙戊酸鈉代謝成活性成分丙戊酸，使得丙戊酸血藥濃度降低，當低于有效治療濃度時，可誘發癲癇［10］。此外，亞胺培南-西司他丁對中樞神經系統中的抑制性遞質γ-氨基丁酸（GABA）有較強的親和力［11］，阻斷了GABA的作用，增強中樞神經的興奮性，易誘導癲癇發作［12］。

3.2.4 使用療程過長使用療程過長也是此次點評中存在的不合理現象之一。如點評病例中出現多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎，使用注射用亞胺培南-西司他丁鈉治療23 d。《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識》［13］推薦：其抗感染療程通常控制在10～14 d，而該患者在治療15 d后，其感染基本控制、臨床癥狀明顯緩解，但仍繼續使用至23 d。分析其原因為：醫生為防止病情的反復，所以持續使用至患者出院，但療程過長，容易造成二重感染［14］，且碳青霉烯類廣譜抗菌藥物相對其它窄譜抗菌藥物，更容易導致腸道菌群失調、誘導難辨梭狀桿菌在體內定植與感染［15］。

3.2.5 未按照相關審批手續使用主要包括使用前未申請特殊使用級抗菌藥物專家會診和越權使用后未及時完善相關手續。分析其原因為：在使用注射用亞胺培南-西司他丁鈉等特殊使用級抗菌藥物前，應由具有抗菌藥物臨床經驗的臨床抗感染專家、微生物檢驗專家和臨床藥師會診同意后，由具有特殊使用級抗菌藥物處方權限的臨床醫師開具后方可使用，且針對感染病情嚴重或救治危重患者可直接使用和越級使用，但需要在24 h內完善處方手續。由于部分臨床醫師對特殊使用級抗菌藥物政策和使用流程不了解，所以導致上述不合理問題出現。

3.3 臨床使用指標分析

DDDs和抗菌藥物使用強度（AUD）均是衡量抗菌藥物臨床使用指標中的量化參數，DDDs=某藥的總量（g）/該藥的限定日劑量（DDD），DDDs越大，表明臨床使用此藥的傾向性越高，該藥的使用頻率越大。DUI=DDDs/總用藥天數，DUI值接近1表示用藥較合理，小于1提示用藥劑量不足，大于1提示用藥劑量偏高，有藥物不合理應用甚至濫用的傾向［16］。統計結果顯示，注射用亞胺培南-西司他丁鈉DDDs和DUI呈現逐月上升趨勢，分析其原因為：隨著抗菌藥物特別是廣譜青霉素類/加酶抑制劑或第三代頭孢菌素/加酶抑制劑在臨床中的廣泛應用，全球范圍內臨床分離的細菌對抗菌藥物的耐藥性總體呈上升趨勢，多重耐藥菌感染特別是產ESBLs的腸桿菌科細菌逐年增多。由于亞胺培南-西司他丁等碳青酶烯類是產ESBLs細菌的首選藥物［17］，因此成為了該類藥物臨床使用率逐年上升的原因之一。其次，《中國中性粒細胞缺乏伴發熱患者抗菌藥物臨床應用指南》［18］指出：隨著免疫缺陷和免疫抑制治療患者逐年增多，如在血液科針對白血病或者粒缺伴發熱的高危感染患者，病情往往危及生命，需要重拳出擊，推薦初始給予亞胺培南-西司他丁等碳青酶烯類治療，并且針對該類患者，其抗感染治療療程通常為14 d以上，且通常需要中性粒細胞計數≥0.5×109/L方可停藥。此外，在抗感染治療中未及時“降階梯”目標性治療，亦是導致亞胺培南-西司他丁等碳青霉烯類DDDs和AUD均呈現上升趨勢的原因之一。

4 結語

通過對我院注射用亞胺培南-西司他丁鈉臨床使用情況進行分析與評價，可以了解到我院注射用亞胺培南-西司他丁的使用率呈現上升趨勢，其在臨床應用中基本合理，但仍然存在問題，應對注射用亞胺培南-西司他丁等碳青霉烯類抗菌藥物藥物進行常態化點評和實施專檔管理，不斷提高和改進我院抗菌藥物的臨床合理使用水平，遏制細菌耐藥。