右美托咪定聯合羅哌卡因雙側腹橫肌平面阻滯用于子宮腺肌癥術后鎮痛的效果觀察

靳小永

博愛縣人民醫院，河南 博愛 454450

子宮腺肌癥是指在各種致病因素的影響下，子宮肌層被子宮內膜腺體和間質廣泛或有限的侵犯而產生的良性病變。目前唯一可以治療該病的方法為全子宮切除術，但術后由于氣腹刺激或切口痛引起的肩背痛會影響患者術后康復效果［1-3］。近年來，腹橫肌平面阻滯在大多數下腹部術后鎮痛中得到廣泛應用，通過在腹壁內斜肌和橫肌間注入麻藥，操作簡單，可阻斷腹壁前部感覺神經傳導，減輕腹部切口疼痛［4,5］。鑒于此，本研究旨在觀察子宮腺肌癥術后采用右美托咪定與羅哌卡因雙側腹橫肌平面阻滯鎮痛的效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月—2020年6月于我院行子宮腺肌癥術患者100例，經醫學倫理委員會批準，按抽簽法將其分為觀察組（50例）和對照組（50例）。觀察組：年齡30～60歲，平均（44.52±5.26）歲；ASA分級：Ⅰ級30例、Ⅱ級20例。對照組：年齡30～60歲，平均（44.25±5.85）歲；ASA分級：Ⅰ級33例、Ⅱ級17例。兩組資料比較，差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：行子宮腺肌癥術；ASA分級Ⅰ-Ⅱ級；肝腎功能正常；自愿簽署同意書。排除標準：伴有病態竇房結綜合征；近期服用過阿片類或苯二氮?類藥物；合并慢性疼痛病史及局麻藥過敏史。

1.3 治療方法

1.3.1 麻醉方法兩組均做好術前準備工作：患者進入病房后，建立靜脈通路，全程監測其心電圖、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度等，測量腦電雙頻指數（BIS），給予面罩吸氧。麻醉誘導：給予2～2.5 mg/kg丙泊酚、0.4～0.6 μg/kg舒芬太尼、0.15～0.2 mg/kg維庫溴銨，靜脈輸注；氣管插管后，機械通氣，調整呼吸參數，PETCO2維持在35～40 mm Hg。麻醉維持：持續輸注4～10 mg/（kg·h）丙泊酚、0.1～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼，使CO2分壓在30～45 mm Hg，機械通氣潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸次數保持10～14次/min，BIS值穩定在40～60。

1.3.2 腹橫肌平面阻滯方法手術完成后，在病人麻醉恢復前進行雙側腹橫肌平面阻滯。采取平臥位，對腹壁消毒鋪巾后，將超聲線陣探頭（GE Logiqe超聲機型，L4-12t探頭）表面涂上耦合劑，并戴上無菌手套，將放在腹壁腋中線肋緣與髂嵴之間的探頭調整各個方向，可獲得清楚的腹內、外斜肌和腹橫肌的超聲圖像。確定肌肉邊界后，采用平面內插針法，將20 G×100 mm的神經阻滯針置入腹橫、斜肌之間的筋膜層，未出現回血后，注射2 mL生理鹽水，在觀察到兩層肌肉之間的筋膜層分離后，將藥物注入二者之間的間隙，以低回聲梭形影、兩肌間邊界清晰作為成功阻滯的標志。以同樣的方式，在另一側執行腹橫肌平面阻滯。觀察組在雙側均注入1 μg/kg右美托咪定+20 mL 0.25%羅哌卡因，共注射40 mL；對照組在雙側均注射20 mL 0.25%羅哌卡因，共注射40 mL。藥物注射后觀察20 min，觀察患者是否有局麻藥中毒反應，一旦出現，應立即采取以下措施：若患者屬于輕度中毒，立即停止局部麻醉，予以面罩吸氧，必要時給予安定靜脈注射；若患者屬于重度中毒，給予面罩加壓加氧，可通過丙泊酚靜脈注射解痙，若驚厥仍未控制，應靜脈注射短效肌松藥再進行氣管插管，建立人工氣腹控制患者呼吸，若有條件可予以脂肪乳；若患者出現心跳驟停，應立即進行心肺復蘇。患者術后均進行自控靜脈鎮痛，鎮痛泵由24 mg昂丹司瓊+0.6 mg/kg羥考酮配置而成，再加入生理鹽水稀釋至100 mL。

1.4 觀察指標

（1）術后4、8、12、24、48 h，觀察并記錄兩組患者使用按壓鎮痛泵的次數。（2）采用疼痛視覺模擬評分（VAS）［6］評估兩組術后各時點的疼痛程度。該量表分值為0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。（3）采用舒適評分（BCS）［7］評估兩組術后各時點的舒適程度。該量表以0分表示持續疼痛，1分表示安靜時無痛、咳嗽或深呼吸時有明顯疼痛，2分表示咳嗽或深呼吸時有輕微疼痛，3分表示咳嗽時無痛，4分表示咳嗽或深呼吸時均無痛。（4）記錄兩組術后不良反應發生情況，包括皮膚瘙癢、惡心嘔吐、穿刺部位感染、呼吸抑制等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組鎮痛泵累計按壓次數比較

觀察組術后各時點鎮痛泵累計按壓次數均較對照組少，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后各時點鎮痛泵累計按壓次數比較（，n=50） 次

表2 兩組術后各時點VAS評分比較（，n=50） 分

表3 兩組術后各時點BCS評分比較（，n=50） 分

表3 兩組術后各時點BCS評分比較（，n=50） 分

2.2 兩組疼痛程度比較

觀察組術后各時點VAS評分均較對照組低，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組舒適度比較

觀察組術后各時點BCS評分均較對照組高，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 不良反應

對照組術后出現1例皮膚瘙癢、1例惡心嘔吐、1例穿刺部位感染、1例呼吸抑制，不良反應發生率為8.00%（4/50）；觀察組術后出現2例皮膚瘙癢、2例惡心嘔吐、1例穿刺部位感染、1例呼吸抑制，不良反應發生率為12.00%（6/50），組間比較，差異無統計學意義（χ2=0.444，P=0.505）。

3 討論

子宮腺肌癥普遍采用經腹全子宮切除術治療，但術后會產生強烈疼痛，不僅會給患者造成極大痛苦，而且會影響術后康復，對此一般采用阿片類藥物、非甾體抗炎類藥物或硬膜外阻滯等多模式鎮痛。隨著超聲技術的廣泛應用，腹橫肌平面阻滯在術中及術后鎮痛中的應用更加安全有效，但局部麻醉劑的時效性導致其阻滯時間有局限性［8,9］。

右美托咪定屬于高選擇性的一類α2受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、穩定循環、節省全身麻醉藥物等特點。羅哌卡因的心臟毒性較小，感覺運動阻滯分離良好，作用時間與布比卡因相當，目前已廣泛應用于臨床神經阻滯，但在腹橫肌平面阻滯時，存在作用時間有限的問題［10,11］。有研究認為，右美托咪定與羅哌卡因聯用可縮短起效時間并延長其藥物作用時間［12］。本研究結果表明，觀察組術后各時點鎮痛泵累計按壓次數均較對照組少，VAS評分均較對照組低，BCS評分均較對照組高，表明子宮腺肌癥術后采用右美托咪定聯合羅哌卡因雙側腹橫肌平面阻滯鎮痛效果明顯，可減少鎮痛泵使用次數，減輕疼痛，提高術后舒適度。分析其原因可能是右美托咪定自身的鎮痛效果，也可能是其延長了羅哌卡因的作用時間［12］。右美托咪定經血液緩慢吸收后，對中樞和外周α2腎上腺素能受體產生直接作用，并具有催眠、抗焦慮和鎮靜等功效，可有效減輕術后疼痛，抑制應激和炎癥反應，從而改善患者的舒適狀態。本研究結果顯示，兩組術后不良反應發生率無顯著性差異，表明子宮腺肌癥術后采用右美托咪定聯合羅哌卡因雙側腹橫肌平面阻滯鎮痛并未明顯增加不良反應發生率，其原因在于，右美托咪定能通過減少用藥劑量，使得與鎮痛藥物有關的副作用減少，提高患者的舒適度［13-15］。

綜上所述，子宮腺肌癥術后采用右美托咪定聯合羅哌卡因雙側腹橫肌平面阻滯鎮痛效果明顯，可減少鎮痛泵使用次數，減輕疼痛，提高術后舒適度，且未明顯增加不良反應發生率。