小骨窗開顱內鏡輔助血腫清除術治療高血壓腦出血的效果

孫來生,孟偉,王余軍,陳新成

江蘇省新沂市人民醫院神經外科，江蘇新沂221400

高血壓腦出血是老年人群中多發的一類心腦血管疾病，高血壓是主要誘因，長期高血壓容易導致腦內出血，引發腦溢血[1]。高血壓腦出血具有較高的殘疾率、病死率，及時、有效的治療是改善患者預后的主要方法，手術是主要治療手段，不同術式的療效存在差異，對患者預后也有不同影響，因此選擇合適的術式非常重要[2-3]。以往常采取開顱血腫清除術加去骨瓣減壓術，這一術式雖能有效清除血腫，但創傷明顯，患者術后并發癥發生風險高，術后恢復所需時間長[4]。當前小骨窗開顱內鏡輔助血腫清除術的應用逐漸廣泛，但關于其與開顱血腫清除術加去骨瓣減壓術的對照研究不多[5-6]。該研究選取2017年1月—2020年1月117例患者為研究對象，就上述兩種術式進行比較。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇117例高血壓腦出血患者為研究對象，按照術式分為兩組，治療組58例，男39例，女19例；年齡30～80歲，平均年齡（68.28±5.36）歲；血腫量35～95 mL，平均血腫量（62.38±15.82）mL。對照組59例，男36例，女23例；年齡30～80歲，平均年齡（68.59±5.14）歲；血腫量37～92 mL，平均血腫量（60.95±14.16）mL。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。納入標準：①經顱腦CT確診為高血壓腦出血；②出血部位處在腦葉、基底節區；③發病時間不超過72 h；④入院GCS評分至少5分；⑤患者或監護人簽署知情同意書，通過所在醫院的倫理審批。排除標準：①合并全身疾病；②合并重要器官功能不全；③動脈瘤；④動靜脈畸形；⑤惡性腫瘤。

1.2 方法

對照組接受常規開顱血腫清除術加去骨瓣減壓術，全麻處理，常規骨瓣開顱，直接將血腫清除，不需強行處理粘連致密的血凝塊。血腫入腦室患者先實施腦室外引流后，接著實施開顱血腫清除術，按照患者血腫量、具體情況于殘腔中進行引流管放置，檢查確認無出血點后從頭皮另戳孔引入MICROSRTMICP基本探頭，插入腦組織內2 cm左右，檢查創面無出血后縫合固定引流管、探頭，常規關閉顱腦切口。

治療組接受內鏡輔助下小骨窗開顱血腫清除術，術前先行頭顱CT定位，全麻處理后再與血腫腔相距最近的位置做一個切口，長度3 cm左右，鉆出一個2 cm直徑的骨窗，將硬腦膜切開后懸吊。將腦穿刺針慢速置入，順著穿刺通道將透明內鏡導管置入并進行固定，繼續將神經內鏡置入，將血凝塊利用單極電凝吸引器吸出，對于存在活動性出血的患者實施雙極電凝止血處理。退鏡時密切觀察以發現穿刺道存在的出血，并進行及時處理。

1.3 觀察指標

①手術情況：比較兩組手術時間、術中出血量；②血腫吸收情況：分別在術后1、3、5、7、14 d統計并比較兩組

血腫吸收率；③術后并發癥：比較兩組術后腦積水、硬膜下積液、再出血、顱內感染、肺部感染各并發癥發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據，計量資料的表達方式為（x±s），采用t檢驗，計數資料的表達方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

治療組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量比較（x±s）Table 1 Comparison of operation time and intraoperative blood loss between the two groups（x±s）

2.2 血腫吸收情況

治療組術后1、3 d血腫吸收率高于對照組，術后5、7、14 d血腫吸收率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）,見表2。

表2 兩組患者術后不同時間血腫吸收率比較[n(%)]Table 2 Comparison of hematoma absorption rate between the two groups at different times after operation[n(%)]

2.3 術后并發癥

治療組術后并發癥發生率為6.90%，低于對照組術后并發癥發生率20.34%，差異有統計學意義（P<0.05）,見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討論

高血壓腦出血如果沒有得到及時治療，血腫形成后會局部損傷神經細胞，血腫慢慢增大后會對臨近腦組織形成壓迫，導致腦組織發生缺氧以及缺血[7]。同時，血腫分解出的血小板、血紅蛋白、凝血酶會產生毒性作用，血腫周圍腦組織會因此發生水腫，致使顱內壓升高，增加各類不良事件發生風險及患者死亡風險[8]。

關于手術治療高血壓腦出血仍存在一些不同觀點，研究發現高血壓腦出血1個月內的自然死亡率在45%左右，一些研究顯示，高血壓腦出血患者接受手術治療病死率不降反升[9]。小骨窗開顱創傷輕微，可徹底清除血腫，不過小骨窗下皮質切開范圍小，經顯微鏡不能將血腫臨近清晰顯示，術中如果出現難以止住的出血則必須將皮質創面擴大，以保證滿意術野[10]。該研究治療組選擇的小骨窗開顱內鏡輔助血腫清除術融合了小骨窗開顱、內鏡血腫清除術，這一治療方法將鉆孔、小骨窗的優勢結合起來，操作簡單，手術有效且安全[11]。利用內鏡輔助可提供高強度照明，可進行多視角的觀察，保證清晰辨認血腫與臨近組織，以便準確處理，還能夠直觀觀察血腫范圍，處理后的殘留情況，以保證可靠止血[12]。該研究治療組手術時間、術中出血量為均少于對照組（P<0.05)；治療組術后1、3、5、7、14 d血 腫 吸 收 率 為12.07%、60.34%、20.69%、6.90%、0.00%，對照組為0.00%、8.47%、45.76%、33.90%、11.86%,差異有統計學意義（P<0.05），提示相較于常規開顱血腫清除術加去骨瓣減壓術，內鏡輔助下小骨窗開顱血腫清除術可提升手術質量，更迅速地清除血腫，從兩組血腫吸收率來看，治療組術后血腫吸收開始更早，且吸收速度更快，主要吸收集中于術后3 d，而對照組主要集中于術后5～7 d。此外該研究治療組術后并發癥發生率為6.90%，低于對照組術后并發癥發生率20.34%（P<0.05），類似研究[13]顯示，神經內鏡組并發癥發生率20.0%低于小骨窗組24.2%(P<0.05），與該研究結論具有一致性，但在具體數據上存在一定差異，分析可能與納入對象病情狀況、手術操作、并發癥統計標準差異有關。但均提示內鏡輔助下小骨窗開顱血腫清除術手術安全性更高，術后并發癥更少，有助于加快術后患者恢復。分析是由于治療組術后血腫清除效果更好，因此術后早期腦出血局部病理狀態得到更明顯改善，因而相關并發癥的發生風險可明顯降低。

綜上所述，小骨窗開顱內鏡輔助血腫清除術治療高血壓腦出血可縮短手術用時，減輕創傷，減少出血量，血腫清除效果更好，手術安全性更高，有良好應用價值。