60歲及以上老年住院病死患者基本情況及臨終救治分析

葛禛禛，楊文靜，曹瀅

航空總醫院老年醫學科，北京100012

我國人口老齡化問題日益嚴峻，尤其是老年人具有患病率高、傷殘率高和醫療資源利用率高的特點，給醫療衛生事業帶來巨大挑戰，故老年健康管理及疾病救治工作任重而道遠[1]。不僅如此，在健康中國戰略目標的指引下，病死的尊嚴與質量引發了社會大眾的思考，臨終關懷的概念逐漸被人們了解。臨終關懷核心原則是減輕患者痛苦、給予患者及家屬愛與關懷。這一理念得到發展擴大，逐步延伸至所有患有嚴重疾病的患者群體，形成了緩和醫療的理念。目前在這方面，國內報道較少。該研究就對該院老年醫學科2018年1月—2019年12月病死的42例年齡60歲及以上老年住院患者的臨床資料進行總結和分析，了解老年病死患者的性別分布、年齡分布、季節分布、病死原因，及緩和醫療的知曉率、生前預囑情況和臨終救治方式的選擇情況。這為加強老年健康管理、提高老年患者疾病救治率、合理分配有限醫療資源、開展緩和醫療相關工作提供了依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析該院老年醫學科住院病死的60歲及以上患者的病歷資料，共計42例。該研究通過該院倫理委員會審批。

1.2 方法

查閱患者病案資料，收集患者的性別、年齡、病死時間、病死診斷、緩和醫療知曉情況、臨終救治方式、是否有生前預囑。統計病死患者平均年齡和病死率，分析不同性別、不同年齡、不同季節分布特點；并對病死原因、緩和醫療知曉率及臨終救治方式、是否有生前預囑進行統計分析。

1.3 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據，計量資料的表達方式為（x±s），采用t檢驗，計數資料的表達方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病死患者的性別分布

研究期間該院老年醫學科住院的患者共1 641例，年齡在60歲及以上的病死患者共42例，病死率為2.5%。按性別分析，女性患者共16例，平均年齡（81.5±5.3）歲，占病死例數38.1%，病死率為3.0%；男性患者共26例，平均年齡（81.5±9.1）歲，占病死例數61.9%，病死率為2.3%，比較不同性別患者的病死率，差異無統計學意義（χ2=0.707，P=0.419），見表1。

表1 不同性別患者病死例數和病死率比較（%）Table 1 Comparison of the number of deaths and mortality of patients of different genders（%）

2.2 病死患者的年齡分布

42例病死患者的病死年齡分布在63～93歲，平均年齡（81.5±7.8）歲。按不同年齡段分析，60～69歲病死患者例數為5例，占老年病死例數11.9%；70～79歲病死患者例數為10例，占老年病死例數23.8%；80～89歲病死患者例數為23例，占病死例數54.8%；90歲及以上病死患者例數為4例，占老年病死例數9.5%。見表2。

表2 病死患者的年齡分布（%）Table 2 Age distribution of patients who died（%）

2.3 病死患者的季節分布

分析42例病死患者的季節分布并比較不同季節病死率,春季病死9例，占老年病死例數21.4%，病死率2.2%；夏季病死12例，占老年病死例數28.6%，病死率3.2%；秋季病死11例，占老年病死例數26.2%，病死率2.4%；冬季病死10例，占老年病死例數23.8%，病死率2.4%。比較不同季節病死率，差異無統計學意義（χ2=0.918，P=0.821）,見表3。

表3 不同季節患者病死例數及病死率比較（%）Table 3 Comparison of the number of deaths and mortality of patients in different seasons（%）

2.4 病死原因分析

病死原因參照國際疾病分類（ICD-10）標準進行分類統計。通過統計分析得出，導致該科老年住院患者病死的系統疾病依次是惡性腫瘤25例（59.5%），呼吸系統感染疾病6例（14.3%），循環系統疾病4例（9.5%），消化道出血3例（7.1%）、急性腦血管病1例（2.4%）、尿毒癥1例（2.4%）、其他2例（4.9%）。上述所指的惡性腫瘤包括消化系統、呼吸系統等各系統腫瘤。呼吸系統感染疾病包括肺炎、慢性阻塞性疾病等呼吸系統相關感染。循環系統疾病指心衰、心律失常等心血管方面疾病。

2.5 緩和醫療知曉率

在入院時患者或家屬對緩和醫療的知曉率僅為5例（11.9%），通過醫護人員宣教，知曉率可達到85.7%（36例）。

2.6 生前預囑和臨終救治方式分析

在42例老年病死患者中，2例（4.8%）患者通過生前預囑自主選擇臨終階段的救助方式。對臨終救助方式分析，22例（52.4%）患者放棄藥物及胸外按壓、電除顫、氣管插管等有創救治措施，家屬選擇緩和醫療、臨終關懷。17例（40.5%）患者僅接受藥物搶救，拒絕胸外按壓、電除顫、氣管插管等有創救治措施。僅3例（7.1%）患者接受藥物及有創搶救措施。

3 討論

根據世界衛生組織定義，如果一個國家60歲以上的人口占總人口數量的10%，或者這個國家的65歲以上的人口占總人口數量的7%，那么這個國家就將面臨人口老齡化的問題。《中國人口展望(2018)》中指出我國2017年統計結果為的1.6億(占總人口數的11.4%),預期到2033年會上升超過3億(21%)[2]。面臨老齡化現狀，如何提高老年患者疾病救治率、合理分配有限的醫療衛生資源、開展緩和醫療相關工作，顯得尤為重要。該研究回顧性分析該院老年醫學科老年病死病例的臨床資料，了解老年病死患者不同性別、不同年齡、不同季節分布特點及主要病死原因，并對緩和醫療知曉率、臨終救治方式、是否有生前預囑進行統計分析。

該研究發現60歲及以上老年住院病死患者平均年齡81.5歲，病死例數最多的年齡段為80～89歲，故應重點關注此年齡段老年患者的疾病管理，提高救治率、降低率。該研究結果顯示病死平均年齡和病死率并無性別差異；春夏秋冬各季節病死率差異無統計學意義（P＞0.05）。導致該科老年住院患者死亡前3位疾病為惡性腫瘤、呼吸系統感染疾病、循環系統疾病。這與張妮等[3]對80歲及以上老年人疾病譜及死亡原因分析結果相一致，其研究顯示80歲以上高齡患者的前3位病死原因分別為惡性腫瘤、感染性疾病和心血管疾病。也有研究報道[4]，某醫院60歲以上老年人群近7年內前4位死因依次為循環系統疾病、呼吸系統疾病、腫瘤和消化系統疾病,男性和女性死因順位差異無統計學意義。總之，惡性腫瘤、呼吸系統及心腦血管疾病為老年患者主要死因。現今對晚期腫瘤尚缺少根治手段，因此早發現、早診斷、早治療仍為腫瘤疾病防治關鍵[5-6]。大多數老年患者具有心腦血管疾病眾多危險因素，隨著近年來老年患者個人保健意識增強、心腦血管疾病二級預防治療加強、卒中和胸痛中心建設，及經皮動脈介入治療等手術技術的提高，提高了心腦血管疾病的救治率[7-9]。老年人免疫力低下、營養狀態差、慢性基礎疾病多，尤其是長期臥床患者，肺部感染發生率較高；且容易引起感染性休克及多臟器功能衰竭，甚至病死[10]。故老年人應加強營養增強體質、接種流感疫苗、有呼吸道癥狀及時救治。

1990年WHO首次提出緩和醫療的定義，并于2002年將定義修改為：緩和醫療是一種通過早期識別、積極評估、控制疼痛和其他痛苦癥狀，包括身體、心理、社會和精神困擾，來預防和緩解身心痛苦，從而改善面臨威脅生命疾病的患者及其家屬生活質量的一種方法。緩和醫療覆蓋了疾病整個周期，臨終關懷是其一部分[11]。緩和醫療對于罹患共病,失能,處于疾病末期、生存期有限的老年患者來說不可或缺[12]。生前預囑指人們在健康或意識清楚時簽署的一份關于在不可治愈疾病或臨終時對醫療、護理措施選擇的指示性文件，其目的在于通過自主選擇實現生命的尊嚴，提高臨終階段的生活質量[13]。該研究中通過醫護人員宣教，患者或家屬對緩和醫療知曉率從11.9%升至85.7%，為患者或家屬理性選擇臨終救治方式奠定基礎。在臨終救治方面，4.8%患者通過生前預囑自主選擇臨終階段的救助方式，92.9%患者放棄有創救治措施、以緩解痛苦為主。但在工作中也存在許多問題和困難，如一方面醫護人員對這方面知識的缺乏；另一方面，很多家屬要求醫生向患者隱瞞病情[14]，更多的治療決策都是由家屬決定并未詢問患者本人的意愿；還有患者疾病嚴重、已進展至終末期，對生前預囑及救助方式無能力抉擇。需要進一步探索適合中國國情和文化背景的病情告知方式和生前預囑方案,最終達到改善患者治療預后和生命質量的目的[15]。在今后工作中，需加強醫護人員緩和醫療方面知識培訓，提高患者及家屬知曉率，在患有嚴重疾病尚未進展至終末期時早期介入。

綜上所述，老年醫學科應關注高齡老人健康管理、加強疾病防治工作，尊重患者及家屬意愿、做好緩和醫療。