關節微創技術在膝骨關節骨創傷治療中應用探討

馬偉巍，汪維，曹欣宇?

上海市第七人民醫院創傷骨科，上海200137

膝關節是機體重要的承重關節，生理結構復雜，膝關節骨創傷是骨科常見疾病之一，誘因以交通事故、跌倒、墜落等為主，長期以來受限于醫療技術水平及設備先進程度，既往該病治療效果整體偏差，給患者正常生活帶來了極大困擾，降低患者日常生活質量[1]。外科手術是當下臨床治療膝關節骨創傷的主要手段，傳統手術創傷性較大，不利于促進患者術后快速康復進程，患者主觀上接受率偏低，亟待完善。近些年，微創理念不斷滲入到外科疾病治療領域中，關節鏡微創技術因創傷輕、操作便捷、術后并發癥發生率偏低等優勢，在膝關節骨創傷治療領域中有較廣泛應用[2]。該試驗選擇2018年4月—2019年8月階段行手術治療的86例膝骨關節骨創傷患者資料，比較不同術式的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

試驗對象為該院的86例膝骨關節骨創傷患者。納入標準：①均符合膝關節骨創傷診斷標準[3]，經MRI檢查確診；②有明確的手術指征，均在創傷后6 h內前來醫院治療；③該次研究經醫院倫理委員會審批，患者簽署了知情同意書。排除標準：①心、肝、腎重要臟器功能嚴重不全者；②凝血功能異常者；③合并惡性腫瘤者；④伴有嚴重精神類疾病者；⑤臨床資料不完整者。

甲組（n=43）中男25例，女18例；年齡范圍51～73歲，平均（63.47±3.26）歲。乙組（n=43）中男24例，女19例；年齡范圍49～75歲，平均（64.85±3.42）歲。兩組患者以上基線資料經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

甲組患者接受常規手術治療，在麻醉后，經由前外側做手術切口，臨床醫師在開放性視野下對患者創傷部位予以復位、固定等處理。乙組患者接受關節鏡微創技術治療，具體操作方法如下：將患者膝關節穩固于石膏托或支架上方，給予腰硬聯合或全射麻醉，利用常規止血帶進行止血處理。而后在患肢外側做手術切口，使用生理鹽水反復沖洗后，置入關節鏡的鏡鞘。再經由患側膝關節內前方做切口，置入關節鏡后認真觀察患者半月板、交叉韌帶、軟骨傷況，若發現存留干擾視野的血塊或骨膜等，要采用適宜方法處理，在手術視野清晰后，清除游離物，而后對半月板行復位與絞索卡壓操作。針對Ⅰ、Ⅳ型脛骨平臺骨折者，可直接采用擠壓復位聯合拉力螺絲固定法治療；針對Ⅱ、Ⅲ型脛骨平臺骨折者，要先在平臺下方做一小切口，而后針對出現塌陷或分離的軟骨做撬撥和擠壓復位處置，針對復位后獲得的軟骨或骨塊，使用克氏針臨時固定，通過小切口植骨，對出現塌陷處予以支撐，最后用螺絲釘固定；針對股骨單踝骨折者，術中復位時聯合采用克氏針與骨盆復位鉗協助。

術后48 h內患側膝關節安置負壓引流管，并持續冰敷2～4 h，放松止血帶后，密切觀察患者足背部動脈及肢體末端微循環等；術后酌情予以患者適量抗生素，以預防感染。術后5～7 d結合患膝功能恢復狀況，引導患者進行適量活動以促進術后康復進程。

1.3 觀察指標

①術中、術后主要指標：手術切口、手術用時、術中失血量、骨折愈合時間。②下肢功能：采用下肢功能評價量表(LEFS)[4]：使用問卷分級法測得，0分為最差，80分為最佳（對應的是最大活動能力）。③療效評價：結合膝關節功能評分表(KSS)[5]評分情況擬定，其中，優：85～100分；良：70～84分；尚可：60～69分；差：<60分。優良率=（優+良）/組例數×100%。

1.4 統計方法

采用SPSS 16.0統計學軟件分析數據，計量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中、術后主要指標檢測情況比較

乙組患者手術切口短于甲組，術中失血量少于甲組，手術用時與骨折愈合時間均早于甲組，組間數據均差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中、術后主要指標檢測情況比較（x±s）Table 1 Comparison of the main indicators of the two groups of patients during and after the operation（x±s）

2.2 臨床療效

在治療優良率指標的比較上，甲組為76.74%，乙組為95.35%，乙組患者臨床治療效果優于甲組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者療效比較[n(%)]Table 2 Comparison of curative effect between two groups of patients[n(%)]

2.3 膝關節及下肢功能測評情況比較

治療前，甲、乙組患者LEFS、KSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，而組患者LEFS、KSS評分均高于本組治療前，差異有統計學意義（P<0.05），乙組功能評分更高于甲組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后膝關節及下肢功能測評情況比較[（x±s）,分]Table 3 Comparison of knee joint and lower limb function evaluation between the two groups of patients before and after treatment[（x±s）,points]

3 討論

膝關節骨損傷是臨床上一種常見骨科疾病，該類患者經常合并膝關節韌帶拉傷、脛骨平臺塌陷、半月板損傷等并發癥，該病會使患者出現行走不便、腫脹、疼痛等表現，若未能及時得到有效治療，則將增加殘疾發生的風險，降低患者日常生活能力及生活質量。手術是當下臨床治療膝關節骨損傷的首選方式，既往以開放性手術為主，即把損傷部位整體切開，充分暴露后，全面評估患者受傷情況，進而開展相關修復工作[6]。利用傳統手術治療，盡管能保障骨折等創傷部位的修復效果，但會對患者膝關節結構完整性造成不同程度的損傷，不利于在術后早期開展功能訓練活動，且因為手術切口相對較大，術后感染等并發癥發生的風險也相應增加，整體效率偏低。隨著現代群體主觀審美要求的提升，對傳統開放性手術切口滿意度相應降低，在這樣的背景下，迫切需要選擇一種安全、有效的手術療法治療膝關節骨損傷，優化疾病治療效果，進而更好地滿足患者在生理、心理等諸多方面提出的需求。

關節鏡手術屬于一種微創技術，有診斷與治療疾病兩種功能，其原理是將帶有照明裝置的透鏡經管道由很短小的切口插到關節腔中，并且于監視器上放大關節腔的內部結構，協助臨床醫師更為真切地觀察關節腔內的病變狀況，在電視監視下整體檢查與清除病損處。近些年，國內關節鏡微創技術日益成熟，在臨床中應用范圍也有不斷拓展趨勢。

采用關節鏡技術治療膝關節骨創傷患者，和傳統術式相比較，在如下幾個方面占據優勢：①經由短小的切口便能清晰地探測到膝關節內部損傷狀況，保證了臨床醫師手術操作的精準度，規避了冗余的動作，減少了對膝關節周邊組織形成的不必要損傷。在該次研究中，乙組患者手術切口、手術用時、術中失血量、骨折愈合時間依次為（4.92±0.87）cm、（75.41±11.20）min、（88.79±17.85）mL、（8.47±0.67）周，和甲組（8.23±1.69）cm、（83.64±10.74）min、（128.41±19.36）mL、（11.89±1.02）周相比較，差異有統計學意義（P<0.05），提示關節鏡微創技術治療膝關節骨創傷患者，有切口短小、減短手術操作時間、降低術中出血量、促進骨折愈合過程的作用。王罡[7]在研究中將36例膝關節骨創傷患者分為對照組、觀察組，兩組患者術式同該文的甲、乙組，統計兩組患者療效后發現，觀察組患者手術時間、術中出血量以及骨折愈合時間依次為（75.86±2.07）min、（91.45±4.08）mL、（6.06±0.34）周，均 優 于 對 照 組（87.07±1.56）min、（146.56±3.02）mL、（11.57±0.78）周，其認為關節鏡微創技術治療膝關節骨創傷，能促進患者快速康復，該文與其觀點較為相似。②關節鏡手術治療階段，采用0.9%生理鹽水清洗，有助于減輕患者的疼痛感，預防術后感染等并發癥發生，促進患肢功能恢復過程。統計發現，治療后，乙組患者LEFS、KSS評分分別為（74.26±2.36）、（86.57±4.69）分，均高于同期甲組的（59.74±4.02）、（70.65±3.26）分，提示和常規手術相比，關節鏡技術在改善患者術后患肢功能方面更占據優勢。另外，乙組治療優良率為95.35%，高于甲組的76.74%（P<0.05），說明關節鏡技術治療膝關節骨創傷有益于優化臨床療效，和既往研究結論相符[8]。

為將關節鏡微創技術在治療膝關節骨創傷領域中將自身價值充分發揮出來，臨床實踐中應予以如下幾點問題[9-10]：①術前0.5～2 h內預防性使用抗生素；②術前利用C型臂或常規X線整體評估患者損傷部位，更科學地設定手術切口；③為將患者術后感染率降至最低，術中應使用生理鹽水等認真沖洗切口；④術后抬高患肢，其目的是減輕患肢腫脹程度，并做好關節保暖工作；⑤術后第1天就可以進行股四頭肌等長收縮運動，促進患肢血液循環過程，緩解至消除腫脹癥狀；⑥囑咐患者出院后依然要堅持功能鍛煉，直到膝關節活動范圍恢復正常，疼痛感完全消失及下肢行走自如。

綜上所述，通過該次試驗研究對關節鏡微創技術的優勢有更為確切的認識，用于治療膝關節骨創傷患者，有利于減短手術操作時間，降低術中出血量，促進骨折愈合進程，和傳統開放式手術相比較，更有利于患者術后患肢功能的恢復。在具體臨床實踐中，醫生要綜合分析患者的損傷程度及具體損傷部位，完善關節鏡微創手術方案，以保證術中各項操作的針對性、有效性，更好地促進患者病情康復進程。