替格瑞洛與比伐盧定治療高齡不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效觀察

周 松，高艷周，黃玲芳，崔江曼，孫云靜

隨著社會老齡化的發(fā)展，高齡冠心病病人越來越多，接受冠狀動脈介入治療的人數(shù)也逐年遞增，然而高齡病人冠狀動脈病變復(fù)雜，且多合并高血壓、慢性腎功能不全等，導(dǎo)致經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)圍術(shù)期出血風險明顯增加[1]。有研究顯示，年齡>65歲為PCI術(shù)后無復(fù)流/慢血流發(fā)生的獨立危險因素[2]。如何降低高齡冠心病病人手術(shù)出血風險及術(shù)后并發(fā)癥已成為研究熱點，本研究觀察替格瑞洛聯(lián)合比伐盧定治療高齡不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效，評估其在冠狀動脈介入治療中的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年10月—2017年1月我院收治的行PCI治療的不穩(wěn)定型心絞痛病人100例，其中男60例，女40例，年齡(75.90±3.90)歲。隨機分為對照組和試驗組，各50例。納入標準：符合不穩(wěn)定型心絞痛診斷標準并有PCI指證；排除標準：存在抗血小板禁忌證、嚴重肝腎功能障礙、房室傳導(dǎo)阻滯、慢性阻塞性肺疾病、合并嚴重內(nèi)科疾病、嚴重竇性心動過緩、消化性潰瘍病史、既往任何部位的大出血病史等。兩組臨床資料比較見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方法 明確診斷后術(shù)前給予試驗組負荷劑量阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg口服；對照組給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg口服，并應(yīng)用他汀類、硝酸酯類、β-受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物；術(shù)中應(yīng)用肝素或比伐盧定。術(shù)后試驗組給予阿司匹林100 mg(每日1次)、替格瑞洛維持劑量90mg(每日2次)、對照組阿司匹林100mg(每日1次)、氯吡格雷75 mg(每日1次)。試驗組術(shù)前給予比伐盧定，首先0.75 mg/kg負荷量靜脈注射，之后以1.75 mg/(kg·h)靜脈泵入至手術(shù)結(jié)束，減量為0.20 mg/(kg·h)靜脈泵入至一支用完，比伐盧定停用1 h后皮下注射依諾肝素40 mg，12 h注射1次，共治療7 d。對照組穿刺成功后，經(jīng)動脈鞘管給予肝素3 000 U，行冠狀動脈造影檢查，同時記錄病人梗死相關(guān)血管情況，于冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)前以100 U/kg補充肝素(包括冠狀動脈造影前所用肝素)，每超過1 h追加肝素1 000 U，術(shù)后4 h后皮下注射依諾肝素40 mg，12 h注射1次，共治療7 d。

1.3 心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級標準 TIMI 0級：無灌流，閉塞部位及遠端無前向血流(造影劑)充盈；TIMI 1級：微灌流，即造影劑通過閉塞部位，但任一時刻均無通過閉塞段遠端的前向血流；TIMI 2級：部分灌流，造影劑通過閉塞段且到達遠端血管，但充盈速度較正常血管明顯減慢；TIMI 3 級：完全灌流，前向血流充盈遠端血管快速而完全。

1.4 觀察指標 統(tǒng)計病人術(shù)中平均支架數(shù)量、TIMI 3級、無復(fù)流發(fā)生率；住院期間及出院后隨訪并記錄病人主要不良心血管事件[包括心絞痛發(fā)作和支架內(nèi)血栓]及出血發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組PCI相關(guān)臨床資料比較 與對照組比較，試驗組TIMI 3級高于對照組，無復(fù)流比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組PCI相關(guān)臨床資料比較

2.2 兩組住院期間出血事件比較(見表3)

表3 兩組住院期間出血事件比較 單位：例(%)

2.3 兩組術(shù)后隨訪情況比較(見表4)

表4 兩組術(shù)后隨訪情況比較 單位：例(%)

3 討 論

隨著我國經(jīng)濟社會發(fā)展，冠心病成為高發(fā)病率及高病死率疾病之一，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，冠狀動脈介入治療已成為冠心病病人改善生活質(zhì)量、降低死亡率的主要手段。然而，高齡冠心病病人因合并多種基礎(chǔ)疾病，且冠狀動脈病變嚴重且復(fù)雜，接受介入治療術(shù)中及術(shù)后出血風險及手術(shù)并發(fā)癥(如支架內(nèi)血栓、支架內(nèi)再狹窄及冠狀動脈無復(fù)流等)是關(guān)注的主要問題。

比伐盧定為PCI術(shù)中一種常用的新型凝血酶抑制劑，與肝素相比有以下優(yōu)點：抗凝作用短暫并可逆，既能滅活血中游離凝血酶，也可滅活與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶；直接抑制凝血酶，不受血小板釋放代謝產(chǎn)物的影響；不與血漿蛋白結(jié)合，抗凝療效個體差異較小；不引起抗體介導(dǎo)的血小板減少癥。因此，比伐盧定廣泛應(yīng)用于臨床。國內(nèi)研究顯示，比伐盧定用于急診介入治療術(shù)中可減少出血風險[3-4]。姜陽等[5]研究顯示，比伐盧定在高齡急性心肌梗死病人急診PCI術(shù)中應(yīng)用是安全有效的。本研究結(jié)果顯示，試驗組與對照組出血事件比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示高齡冠心病病人PCI術(shù)中使用比伐盧定是安全、有效的。

替格瑞洛作為一種新型環(huán)戊基三唑嘧啶類口服抗血小板藥物，不需要肝臟的生化轉(zhuǎn)化作用，可快速抑制二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集。蘭為群等[6]研究表明，急診PCI術(shù)前負荷劑量替格瑞洛可有效改善PCI術(shù)后心肌灌注。有研究顯示，與氯吡格雷相比，替格瑞洛具有較強的抗血小板作用，可降低PCI術(shù)后不良事件發(fā)生[7]。本研究結(jié)果顯示，試驗組主要心血管不良事件明顯低于對照組(P<0.05)。

既往研究顯示，擇期PCI術(shù)后無復(fù)流/慢血流發(fā)生率為3%～6%。冠狀動脈無復(fù)流機制復(fù)雜，有研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈粥樣斑塊經(jīng)機械擠壓破裂后，血小板激活聚集形成微血栓，并隨著血液流向遠端血管，加重末端血管堵塞，最終導(dǎo)致大面積心肌缺血缺氧。為降低微血栓形成的無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生，需強化抗血小板聚集治療[8]。國外研究顯示，替格瑞洛聯(lián)合比伐盧丁可降低血栓形成和急性支架內(nèi)血栓發(fā)生率[9]。本研究中試驗組TIMI 3級血流明顯高于對照組，無復(fù)流低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，提示試驗組心肌灌注改善與替格瑞洛快速抑制血小板作用有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，替格瑞洛聯(lián)合比伐盧丁治療不穩(wěn)定型心絞痛可降低術(shù)后冠狀動脈慢血流及無復(fù)流發(fā)生率及支架內(nèi)血栓等不良心血管事件的發(fā)生，出血發(fā)生率與氯吡格雷聯(lián)合肝素相當，因此，替格瑞洛與比伐盧定治療高齡不穩(wěn)定型心絞痛是安全可靠的，但由于本研究樣本量有限且隨訪時間較短，需擴大樣本量及延長隨訪時間進一步深入探討。