養血柔筋方加減結合解痙糾偏針法治療缺血性腦卒中后肢體痙攣的臨床療效觀察

谷嬌嬌，楊發明，原曉玲，寧博彪

缺血性腦卒中是由于腦局部血供障礙，引起缺血、缺氧，從而導致腦組織缺血性壞死或腦軟化的一類疾病，約占全部腦卒中的70%[1]。肢體痙攣是腦卒中常見的并發癥之一，據文獻報道，約75%的缺血性腦卒中存活病人存在不同程度的肢體活動障礙，其中重度致殘約占40%[2]。肢體痙攣不僅導致疼痛，還引起肌肉萎縮、關節畸形甚至終身殘疾[3]，嚴重影響病人日常運動和生活，因此，防治缺血性腦卒中后肢體痙攣具有重要的臨床意義。現有的治療方式多以藥物、康復、針刺等為主，均有一定療效，但具體何種治療方式療效更佳存在一定爭議[4-5]。本研究旨在探討養血柔筋方加減結合解痙糾偏針法治療缺血性腦卒中后肢體痙攣的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2019年1月在山西省針灸研究所腦病科住院的96例病人，均為首次發病，將所有病人采用隨機數字法分為A組、B組和C組，各32例。3組性別、年齡、病程、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、改良Barthel指數(BI)評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準參照《中國腦梗死中西醫結合診治指南2017》[6]；中醫診斷標準參照《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[7]。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 符合西醫、中醫診斷標準的缺血性腦卒中住院病人，并經CT或MRI確診；改良Ashworth痙攣量表(MAS)痙攣2～3級；Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ期；性別不限，年齡35～75歲，無心、肺、肝、腎、造血系統、內分泌系統等嚴重并發癥。

1.3.2 排除標準 短暫性腦缺血發作、蛛網膜下腔出血、腦出血等；其他如風濕、外傷、骨折等導致肢體功能障礙的疾病；伴有嚴重心、肺、肝、腎、造血系統、內分泌系統等原發性疾病或意識障礙病人。

1.4 治療方法 所有病人均在內科基礎治療、常規康復訓練基礎上聯合西藥、中藥及解痙糾偏針法治療。內科基礎治療：參照《中國腦梗死中西醫結合診治指南2017》制定的方法，采用抗栓(抗血小板聚集治療、抗凝治療)、改善腦部循環、腦保護及對癥支持(調控血壓、血糖、營養支持等)治療。常規康復訓練：病人在專業康復師指導下，保持長時間抗痙攣體位；被動運動痙攣肢體，維持關節正常活動度；坐位、站立位的平衡訓練及行走的動作訓練和步態訓練；每次30 min，每日1次。所有病人以10 d為1個療程，共觀察4個療程。

1.4.1 A組 給予病人口服巴氯芬片，每次10 mg，每日3次。

1.4.2 B組 解痙糾偏針法治療，主穴：百會、至陽、尺澤、委中、小海、照海；配穴：神庭、承山、陰陵泉、陽溪、郄門。穴位消毒后尺澤、委中、小海、郄門采用捻轉瀉法，手法宜重；照海采用捻轉補法，手法宜輕；承山、陰陵泉、陽溪采用提插補法，手法宜輕，余穴位采用平補平瀉手法；以得氣為度，留針30 min。

1.4.3 C組 在解痙糾偏針法治療基礎上加用養血柔筋方加減，組方：桂枝9 g，葛根24 g，生白芍30 g，炙甘草6 g，木瓜15 g，地龍15 g，雞血藤15，鉤藤15 g，威靈仙10 g。加減：劇痛者，加白花蛇舌草1條，蜈蚣2條，元胡、全蝎各15 g；發熱者，加知母9 g、石膏15 g、金銀花9 g；寒盛者，加附子9 g、干姜9 g；濕盛者，加防己10 g、蒼術10 g、車前子10 g。以水煎至200 mL，每日1劑，早晚1次口服。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床痙攣指數(CSI)評分 腱反射：無反射計0分，反射減弱計1分，反射正常計2分，反射活躍計3分，反射亢進計4分。肌張力：無阻力(軟癱)計0分，阻力降低(低張力)計2分，正常阻力計4分，阻力輕度到中度增加計6分，阻力重度增加計8分。陣攣：無陣攣計1分，陣攣1次或2次計2分，陣攣2次以上計3分，陣攣持續超過30 s計4分。

1.5.2 MAS痙攣分級評分 0級計0分，1級計1分，1+級計2分，2級計3分，3級計4分，4級計5分。MAS評分越高，提示患肢肢體痙攣越嚴重。治療前后肢體痙攣程度均由未參與治療的同1位醫師進行評定。

1.5.3 Fugl-Meyer評分 Ⅰ級<50分，運動障礙嚴重；Ⅱ級50～84分，運動障礙明顯；Ⅲ級85～95分，運動障礙中度；Ⅳ級96～99分，運動障礙輕度；Ⅴ級為恢復正常。

2 結 果

2.1 病例完成情況 經過4個療程治療后，A組脫落1例，B組和C組均脫落2例。

2.2 3組治療前后CSI評分比較 治療前，3組CSI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，3組CSI評分均降低(P<0.05)，且C組CSI評分低于B組和A組(P<0.01)，B組CSI評分低于A組(P<0.01)。詳見表2。

表2 3組治療前后CSI評分比較(±s) 單位：分

2.3 3組治療前后MAS評分比較 治療前，3組MAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，3組MAS評分均降低(P<0.05)，且C組MAS評分低于B組和A組(P<0.05)，B組MAS評分低于A組(P<0.05)。詳見表3。

表3 3組治療前后MAS評分比較(±s) 單位：分

2.4 3組治療前后Fugl-Meyer評分比較 治療前，3組Fugl-Meyer評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，3組Fugl-Meyer評分均升高(P<0.05)，C組Fugl-Meyer評分高于B組和A組(P<0.01)，B組Fugl-Meyer評分高于A組(P<0.01)。詳見表4。

表4 3組Fugl-Meyer評分比較(±s) 單位：分

2.5 典型病例 病人，男，63歲，于2019年1月20日初診，病人于1個月前飲酒后加之受寒突發腦梗死，于山西醫科大學第二醫院行溶栓、抗血小板聚集及對癥支持治療后，遺留右側肢體麻木無力。查體：右上肢及右下肢肌力均為0級，且肌張力增高。右側腕關節、肘關節呈屈曲狀，右手手指屈曲內收，右足跖屈內翻，且足趾屈曲內收，右下肢巴賓斯基征陽性。就診時癥見：面色無華，形體適中，病人右側肢體麻木無力，活動受限，伴乏力明顯，頭沉悶、惡心，夜寐欠佳，大便每2～3天1次，質黏膩，舌胖大、色淡青，苔白膩略有齒痕，脈沉弦略細。中醫辨證論治：痙癥、脾虛濕盛。予中藥治療：桂枝9 g，葛根24 g，生白芍30 g，炙甘草9 g，木瓜15，地龍15，雞血藤15，鉤藤15 g，威靈仙10 g，白扁豆30 g，茯苓10 g，焦三仙10 g。配合針刺患側穴位：曲池、外關、合谷、上八邪、后溪、風市、陽陵泉、陰陵泉、足三里、太沖、三陰交、豐隆、復溜等，病人言語欠利，針刺加用廉泉、啞門、風池穴，隔日1次，治療2個月后病人肢體麻木緩解，四肢肌張力降低，吐字較清晰。半年后隨訪，病人右側肢體麻木、痙攣基本消失，生活可自理。

3 討 論

肢體痙攣是缺血性腦卒中常見的并發癥。現代醫學認為，腦卒中病人腦損傷引起上運動神經元(錐體束)損害，導致其對脊髓前角α和γ運動神經元的制約及相互作用失衡，引起牽張反射亢進，從而導致對肢體運動的控制紊亂[8-9]。腦卒中后病人肌肉處于痙攣萎縮狀態，造成姿勢異常或運動功能障礙，且具有較高的致殘率，嚴重影響腦卒中病人生活質量。因此，需采取有效方法治療缺血性腦卒中后病人肢體痙攣狀態。目前常用的治療方法包括外科手術、藥物治療、物理治療等，均具有肯定的療效，但由于價格昂貴、治療周期長、副作用大、醫務人員業務水平等問題，病人難以堅持，未達到最佳療效[10-12]。

腦卒中后肢體痙攣屬于中醫學“中風病”“痙癥”等范疇，中醫學對中風病經過多年診療經驗積淀，在認識及治療中風后肢體痙攣具有獨特的優勢[13]。中醫學認為，中風后肢體痙攣是中風病風中經絡之證，屬本虛標實。因病人年老體虛、肝血不足而生內風，風為百病之長，挾寒、熱之邪內擾氣血津液的循行，造成痰、瘀、濕互結為患，停滯于四肢經絡，則見肢體麻木、攣急。因此，治療多以息風通絡、養血柔筋為原則。養血柔筋方常作為基礎處方用于臨床。痙攣病人多伴有陽虛、濕阻等病理因素，陽氣是推動和調控臟腑功能活動的原動力，陽氣虛弱，則人體臟腑經絡生理活動減弱、失調而變生諸疾。《素問·生氣通天論》言：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”“陽氣者，精則養神，柔則養筋”。陽氣不足，則運化失司，釀濕生痰，因痰致瘀，痰瘀互阻，壅閉脈絡，筋脈失之濡養，故發為痙攣。《黃帝內經》云：“諸痙項強，皆屬于濕”“邪氣惡血……機關不得屈伸，故拘攣也”。濕為陰邪，其性重濁，且易傷陽氣，所謂“濕盛則陽微也”，二者相得，互為致病因素，導致病情進展[14]。因此，治療上應佐以振奮陽氣，祛濕解痙。本方重用芍藥為君，養血和營而息風，緩急柔筋而解痙。桂枝、葛根通脈解肌舒筋；木瓜、威靈仙祛濕通絡，四藥相合為臣，與君藥共奏舒筋活絡之效。再加入地龍、鉤藤、雞血藤等息風止痙、活血化瘀之佐藥，以達舒筋脈、利關節之效。現代藥理學研究，芍藥改善神經功能、解痙止痛的作用可能與其調節神經遞質及受體水平有關[15-16]。葛根、地龍、鉤藤、雞血藤等均具有抗血小板聚集、抗血液黏稠性、改善腦循環及腦部缺氧狀態等作用[17]。

近年來，傳統針刺療法在治療缺血性腦卒中后肢體痙攣狀態中發揮重要作用。針刺方法上，各醫家創新不斷，如“通督調神”“醒腦通督”“安神益智”等均有一定療效[18-20]。有研究在總結各家針刺治療方法及現代研究基礎上創解痙糾偏針法，在取穴、針法及刺激量方面均有所創新，且獲效良好[21]。《靈樞·海論》：“督脈貫脊，上至風府，入屬于腦。”《難經·二十八難》：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦。解痙糾偏針法從腦論治，選用督脈之百會、至陽、神庭通督脈、升陽氣、聰腦竅。《靈樞·九針十二源》曰：“經脈十二，絡脈十五，凡二十七氣，以上下。所出為井，所溜為滎，所注為輸，所行為經，所入為合”，泛指人體經氣似水流欲匯入大河，十二經氣行至合穴處猶如江河入海洶涌澎湃，故選取合穴小海、尺澤、陰陵泉可極大疏通經絡，調整氣血。選用足少陰腎經之穴照海育陰潛陽，照海穴同時為八脈交會穴，交通陰蹺脈，司肢節運動，可改善肢體運動功能。上肢加用手陽明大腸經之陽溪穴、手厥陰心包經之郄門穴，下肢加用足太陽膀胱經之委中、承山穴促進四肢運動功能障礙的恢復。

本研究量表分析結果顯示養血柔筋方加減結合解痙糾偏針法組CSI評分及MAS分級均低于其余兩組，Fugl-Meyer評分高于其余兩組，且解痙糾偏針法組CSI評分及MAS分級均低于口服巴氯芬組，Fugl-Meyer評分高于口服巴氯芬組。表明養血柔筋方加減結合解痙糾偏針法是治療缺血性腦卒中后肢體痙攣狀態的有效療法，且解痙糾偏針法治療該病療效優于單用西藥組。分析原因是養血柔筋方加減不僅直接作用于肢節，緩其痙攣，還從病人基本病因、病機出發，側重于養血祛風及化濕養陽方面，從而達到標本兼治的目的。解痙糾偏針法不局限于肢體局部，從腦論治，從整體上疏通經絡運行，調整氣血。經絡通、氣血調則肢體運動無礙。本研究仍有不足之處：觀察周期短及該療法緩解痙攣機制尚未闡述清楚，今后應進一步探討養血柔筋方加減結合解痙糾偏針法治療缺血性腦卒中后肢體痙攣狀態的優勢，同時深入分析治療機制，從而提高臨床療效。