CRRT 非計劃性下機的危險因素及護理措施

唐春華

（防城港市中醫醫院 廣西 防城港 538021）

連續性腎臟替代治療（CRRT）實為一種每日血液凈化時間達到或接近24h 的連續性療法，用于替代已經受損的腎臟，是所有緩慢、連續清除溶質與水分的治療方式的總稱[1]。在實際治療中，此技術能使患者血流動力學處于穩定狀態，使機體內環境保持穩定狀態。伴隨當今CRRT 技術的持續更新，其已經成為挽救危重患者生命的重要手段[2]。但需要指出的是，因CRRT 整個操作的復雜性、技術的先進性以及多因素間的相互影響與作用，非計劃性下機已經成為CCRT 實施中經常遇到的一種共性問題，其除了會造成治療時機的延誤，影響整體治療效果外，還會增加患者的血液流失，加重經濟負擔，并且護理人員工作量也會隨之而增加[3]。所以，為了最大程度預防CRRT 非計劃性下機情況發生，確保治療的連續性與安全性，本文對相關危險因素及具體護理措施綜述如下。

1.CRRT 非計劃性下機概述

許多研究多將更換濾器作為變量對CRRT 非計劃性下機進行界定，如有學者[4]指出，CRRT 非計劃性下機即為達到既定治療目標或濾器已過保質期而終止的治療。有研究[6]將CRRT 非計劃性下機劃分為兩類，其一為非病情相關性非計劃性下機，其二是病情相關性非計劃性下機；若因病情發生變化而被迫停止治療的下機，比如病人心跳停止等，就是病情相關性非計劃下機，而其他因素所致被迫下機，即非病情相關性非計劃下機，但針對這些因素而言，均能防范。有許多報道圍繞治療目標、治療時間來界定，如有學者[7]將治療時間＜24h，并且處方劑量沒有完成，作為界定CRRT 非計劃性下機的依據。還有研究[8]將已完成透析治療目標，或者是達透析計劃時間而停止的治療，作為界定CRRT 非計劃性下機的依據。

2.影響因素

2.1 護理人員因素

CRRT 治療中，無論是哪一環節的護理工作出現狀況，均會對CRRT 的正常開展造成影響，所以，護理人員的實踐技能與理論水平，直接影響著甚至決定著CRRT 非計劃下機的發生。在當前臨床中，經常出現CRRT 護士配比缺乏的情況，CRRT 護士工作過重會誘發CRRT 非計劃性下機發生。

2.2 患者因素

若患者血液呈現為高凝狀態，便非常容易發生CRRT 非計劃性下機情況。比如患有糖尿病、高血壓者，大多存在血液黏稠凝血功能亢進的情況，當發生嚴重感染、創傷、中毒等情況時，內源性凝血系統便會被激活，血液呈現為高凝狀態[9]。而對于使用呼吸機或制動臥床者，會發生血流緩慢現象，此時，患者血管條件欠佳，便易發生CRRT 非計劃下機狀況。

2.3 治療相關因素

（1）置換液。血液濾過過程中，依據補充置換液的途徑不同，可將其分為后稀釋與前稀釋。如果采用的是前稀釋，那么濾器的使用時間與后稀釋相比，有更長的時延，而前稀釋時，濾器當中的血小板、血液濃度、凝血因子等的濃度會被稀釋，因而可降低凝血風險。（2）血流速度。每分鐘血流量即為血流速度，主要由血泵旋轉所形成的機械力量的持續驅動下所產生，其能對CRRT 治療的持續性、連續性造成影響。如果存在緩慢的血流速度，那么會造成體外循環裝置出現凝血情況，若速度過快，會引起血液湍流，且導致血流量不足，此時血泵抽吸過度，會將血小板機械性激活。所以，需與患者病情相結合，制定與之相符的血流速度。（3）導管類型。有研究[10]指出，頸內靜脈置管濾器在使用時間上，相比股靜脈置管、鎖骨下靜脈置管，要明顯偏長。導管的材質、內徑與CRRT 治療連續性有一定相關性。（4）濾器膜。濾器膜是一種異體材料，當其接觸血液時，難免會發生凝血反應。需要指出的是，濾器膜所用材料的抗凝性與生物相容性，直接影響著濾器的使用時間。為減少由膜所帶來的各種不良反應，有學者[11]加大對原有膜材料的研究與改進，并積極研發新的膜材料。（5）治療模式。有研究[12]指出，濾過模式與透析模式相比，所需跨膜壓更大，濾器膜表面有著更加明顯的濃縮極化情況，因而會對濾器膜的通透性造成影響，容易出現濾器凝血狀況。

3.護理措施

（1）強化護士培訓。針對CRRT 護士，若能掌握豐富的CRRT 護理知識與技能，并且能對各種突發事件進行及時、有效處理，那么能減少CRRT 非計劃下機的發生。無論是國內還是國外，對CRRT 護士培訓均尤為重視，新的教學手段不斷增加。有研究[13]提出了將實時培訓與在線學習相融合的教學模式，還有報道借助高仿真模擬技術來進行教學。（2）采用實用且高效的管理方法。有學者[14]用PDCA循環法來管理CRRT非計劃下機情況，結果得知，CRRT 非計劃下機現象得到大幅降低。有研究把精益思想用于CRRT 的特定工作架構中，結果顯示，其能強化護理質量及干預效果。有學者[15]為了能提升CRRT 治療的有效性與安全性，采用效應分析與失效模式，結果觀察組濾器使用時間明顯長于對照組。（3）強化監測。在CRRT 治療中，護理人員不僅要對患者各項生命體征進行檢測，而且還需強化機器“生命體征”的有效監測，對造成CRRT 非計劃下機的一些高危指標進行準確識別，且實施全面、有效的護理操作，將其發生降至最低。如在凝血監測中，有學者[16]通過CRRT 體外循環堵管預測積分模型的構建，來對體外循環裝置堵管的各類風險進行預測，幫助操作者實時掌握治療中管路的實際運行情況，及時處理不良情況。（4）導管維護。在管路接通前，需先評估導管，不僅要對導管的具體位置、使用時間進行評估外，還應評估置管處皮膚情況。另外，在治療中，還需注意患者體位變化、精神狀態，預防導管可能出現的滑脫、貼壁等情況。而在治療后可用正壓脈沖式封管，但需依據病情實況，選擇相適應的封管液；現階段，常用的有枸櫞酸封管液、肝素鹽水封管液等。封管時需動作快速、準確，避免空氣進入，預防空氣血栓發生。

4.小結

綜上，對CRRT 非計劃下機造成影響的因素比較多，各個因素間相互關聯、彼此作用，因而增加了CRRT 護士的工作量與難度。但需要指出的是，CRRT 護士通過強化技能，豐富理論知識，能對此有效防范。所以，CRRT 護士應豐富自身實踐經驗，獲得扎實的理論基礎，多吸取國內外有益經驗，獲得更好的護理干預效果。