戴麗冰治療高泌乳素血癥性不孕癥經驗總結

溫蕊瑜 戴麗冰

（普洱市中醫醫院治未病科，云南普洱，665000）

高泌乳素血癥（hyperprolactinemia，HPRL）是婦科常見的下丘腦垂體疾病，血清催乳素異常升高會降低子宮內膜容受性，抑制卵巢功能，繼而誘發黃體功能不全，影響女性正常月經周期，出現排卵異常，導致女性出現不孕[1]，屬于中醫學“乳泣”“月經過少”“月經后期”“閉經”“不孕”等范疇，目前對于高泌乳素血癥的治療主要采取溴隱亭為主，但是該藥具有非常多的毒副作用，術后并發癥過多，很容易引起病情反復的特點。本人在戴麗冰老師的幫助和指導之下，對中醫治療高泌乳素血癥有許多的經驗，現將研究結果報告如下。

1 病因病機

戴麗冰老師認為，高泌乳素血癥患者從九種體質而言，高泌乳素血癥主要是患者主要以氣郁體質為主，從八綱臟腑辨證而言屬肝郁脾虛、腎氣虛、沖任失調等癥狀，會產生大量的痰、瘀、火、火病理產物。

1.1 氣郁體質為主

在課題組60例不孕癥患者體質調查中，體質以氣郁質、痰濕質、陽虛質為主，高泌乳素血癥患者以氣郁質為主，常表現為乳房及兩脅部脹痛，常有胸悶的感覺，經常無緣無故嘆氣，心煩意亂，喉部經常有堵塞感或異物感，容易失眠，就診于吾師的患者，不論有無經過溴隱亭等西藥的治療，先從調理氣郁體質入手，中藥予降泌湯疏肝健脾，祛瘀化痰為主，飲食上建議多吃薤白、海帶、海藻、金橘、山楂、香櫞等具有行氣、解郁、消食、醒神的食物。睡前避免飲茶、咖啡等提神醒腦的飲料。另外，要多參加集體性的運動，解除自我封閉狀態，并推薦普洱當地特色新鮮草本藥根膳食：鮮夏枯草戈洛章巴迪鴨肉湯-新鮮夏枯草15g，新鮮戈洛章巴迪12朵、郁金30g，白芍30g，百合20g，陳皮15g，枸杞12g，鴨肉100g。其中戈洛章巴迪，傣藥，性涼，味苦，清熱祛火[2]，與新鮮夏枯草合用，可祛肝之郁火。

1.2 肝郁脾虛、腎氣虛、沖任失調為重要因素

朱丹溪云：“主閉藏者，腎也；主疏泄者，肝也。”肝主氣機，為腎開合之樞紐，肝藏于血，腎藏于精，精血相生，且女子陰性凝結，易于抑郁，肝氣郁結。《胎產心法》記載：“肝經上沖，乳脹而溢。”故戴師認為高泌乳素血癥性不孕癥與肝之疏泄功能密切相關，疏泄不利，不能有規律的疏泄，精血不循常道下注血海為月經，反之隨肝氣逆乳即出現溢乳。該病多本虛標實，其中本虛以脾氣虛、腎氣虛為主，特別是脾陽和腎陽不足，標實以肝郁氣滯為主。隨著生活節奏的加快、生活壓力的增加，情志不暢，氣滯不暢郁于肝，久之則肝木過旺克脾土，易導致脾失健運，加之在脾氣虛、腎氣虛的基礎上，肝木過旺，更加削弱脾氣，無疑是雪上加霜。加之不喜運動，喜歡宅于室內，以及性觀念的開放（性生活過早、頻繁），出現只消耗，不養精蓄銳，故見脾陽和腎陽不足，脾腎陽虛不能鼓舞脾陰、腎陰的生化和滋長，沖任不能得以濡養，沖任失調，月事不下[3-4]。

1.3 瘀、痰、火為病理產物，且相互影響

“瘀”同“淤”，凝滯的意思。《說文解字》解釋為“瘀，積血也”。女子以血為本，任脈通，太沖脈盛，血海充盈，由滿而溢，則月事應時而下。吾師認為，腎虛，特別是腎陽不足，無以溫煦，津不歸常化，水液停留，為濕為痰，痰濕阻滯，胞脈不暢；腎陽不足，無力運行氣血，氣血瘀滯，壅阻沖任胞脈，正如王清任所云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”另一方面，痰濕粘滯，易阻遏氣機，氣停則血阻，日久成瘀，瘀血影響水濕的正常輸布則聚而為痰，加之脾虛運化無力，水液內停，亦可釀生中焦之痰，痰瘀交互，阻滯胞宮、胞絡，則致血清催乳素異常升高不孕。痰、瘀皆使脈絡閉阻，氣機不暢，氣有余便是火，且以郁火為主，使胞宮、胞絡失于濡養，影響腎、推動、滋養及肝疏泄，由此可見，病因病機錯綜復雜，因虛致瘀，痰瘀交互，虛實夾雜。

2 立法特色

2.1 疏肝脾虛，祛瘀化痰，體質調理；育腎填精，調理沖任，培元促孕

葉天士在《臨證指南醫案》記載：“女子以肝為先天”，戴麗冰老師臨證善取通法，認為治療本病可以采用通、調相結合的方法。通則疏肝理氣，祛瘀化痰，調則調理氣郁體質，健脾益氣，育腎填精。戴師提出對于此類月經延期或停閉，忌急切圖功，妄事攻伐，當以通為先，調為主，以免閉門留寇。疏肝理氣，祛瘀化痰可使全身氣機暢通，胞脈無壅滯之堵，脾氣、腎精充盛則經水生化有源，月水能按時以下，疏肝理氣，祛瘀化痰，調則調理氣郁體質，健脾益氣，育腎填精，活血化瘀，確保卵子快速突破卵巢白膜，保證患者的卵子順利排出，有效減輕體重，糾正患者體內的激素環境，最終使得患者月經功能恢復正常，保證患者受孕幾率提高。經調方能種子，結合西醫學來看，補腎能助卵子生長發育，疏肝理氣、活血通絡可使卵子成功突破增厚的卵巢白膜順利排出，化痰祛濕則能減輕體重，以使患者體內異常的激素環境得到一定的糾正，通條相合最終使患者月經恢復正常，成功受孕[5-8]。

2.2 詳查細辨，階段用藥，調經促孕

在辨證論治的基礎上，以調理氣郁體質為前提，月經來潮后按經前補陽，經時活血養血，經后補陰階段性調理沖任，種子首重調經，助孕首重調經。根據月經周期不同階段的氣血變化進行加減用藥。①經后期（月經周期第5～10d），此期經水適凈，精血耗傷，血海空虛待修復，按中醫陰陽辯證應屬于陰的階段。應以滋補腎陰（血）而養沖任為主，同時兼顧腎氣，②排卵前期（月經周期第11～14d），此期是陰轉入陽的過渡階段。為了適應陰陽消長，并由陰轉陽的突變需要，治療上繼續使陰精（血）充足并達到一定的水平外，酌情加入益腎助陽及調氣活血之品，以陽施陰化，靜中求動，通過補氣，調沖任，使“天癸”旺盛，為陽氣活動旺盛的時期，治療要考慮以陽為主的特點，腎為水火之臟，“靜則藏，動則泄”，治雖著重于陽，但宜于水中補火、陰中求陽，才能使陰陽達到正常水平的平衡。③經前期（月經周期第25～28d），此期為陽轉入陰的階段。治宜因勢利導，以通為主，活血化瘀，引血下行[9-10]。種子首重調經，助孕首重調經。根據月經周期的不同階段以及氣血的變化情況，可以適當的加減，例如在經期的第5～10d左右，由于精水試鏡精血耗傷嚴重屬于陰的階段，為此必須要滋陰補腎，如果在月經周期的第11～14d排卵前期階段轉入為了確保陰陽消長，避免陰轉陽的突變效果，可繼續使用。如果陰精充足，酌情加入益腎助陽，調理患者的氣血。補氣，調沖任，使“天癸”旺盛，而在經期的第25～28d左右，此階段由陽轉入陰，所以應該因勢利導活血化瘀，引血下行。

2.3 身心合一，同步疏導，交接合時

在治療不孕不育時，通過服用藥物能夠改善患者的體質，但與此同時也必須加強心理輔導，只有做到身心同治才能夠提高治療效果，在臨診的過程中，醫生必須采取和藹可親的態度，對患者的病情進行細心的詢問，體貼關懷患者，消除患者的焦慮情緒，并且為患者樹立正確的治療自信心，保證心情舒暢，在開具處方之后要加強對患者的叮囑，避免患者過度運動，出現心情煩悶等情況，此外還應該幫助患者與家屬進行正確的溝通，獲得家屬的支持。在治療期間要養成合理的作息制度，除經期外每日測量基礎體溫，觀察白帶性狀，如果基礎體溫上升，白帶拉絲則必須及時同房，確保成功受孕[11-13]。

3 選方用藥

3.1 第一階段-降泌方（基礎方）

醋柴胡、赤芍、白芍、當歸、丹參、茯苓、炒白術、薄荷、薏苡仁、炒麥芽、黃芩、馬蹄香、膽南星、水蛭。主疏肝健脾，化痰祛瘀，選用醋制柴胡因其能引藥入肝經，配合中成藥復方美登木片增強疏肝解郁之效。治法治法：氣郁體質調理，治宜因勢利導，以通為主，活血化瘀，引血下行。

3.2 第二階段-膠艾四物湯加減

當歸、川芎、炒麥芽、炒黃柏、知母、炒白芍、艾葉、阿膠（燉化）、熟地黃、炒白術、醋香附。主活血養血。

治法：行經期間，治宜祛瘀生新，養血不留瘀，以防下次月經周期痛經。

3.3 第三階段-歸腎丸加減

熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞、鹽杜仲、茯苓、當歸、菟絲子、女貞子、墨旱蓮、酒黃精、制首烏、牛膝。主滋陰養血，填精益腎。用法：月經來潮后第5d始用，此階段，精血耗傷，血海空虛，待修復，同時服用調經促孕丸（北京同仁堂）1袋/次，2次/d，滋補腎陰（血）而養沖任為主。同時兼顧腎氣。

3.4 第四階段-毓麟珠加減

熟地黃、白芍、當歸、川芎、茯苓、炒麥芽、黨參、炒白術、菟絲子、鹿角霜、鹽杜仲、肉桂、仙茅、淫羊藿，主健脾益腎，調理沖任。用法：排卵后至經前適時服用，此期是陰轉入陽的過渡階段。治療要考慮以陽為主的特點，但宜于水中補火、陰中求陽，才能使陰陽達到正常水平的平衡。

4 特色用藥

4.1 對癥選特色藥，療效顯著

代表藥物：炒麥芽。戴師強調，在此病中無論是哪個階段，均使用炒麥芽，麥芽中含有麥角類化合物能抑制催乳素的分泌，直到PRL降至正常，無溢乳，便可不用。

4.2 用藥靈活，輕重自如

代表藥物：熟地黃—生地黃，川椒—肉桂，水蛭6g，膽南星6g，炒麥芽 60g。

熟地黃平補肝腎，養血滋陰，甘而微溫，入手足少陰、厥陰經，滋腎水，補真陰，生精血，但對于肝郁脾虛患者而言，熟地黃稍滋膩，活用味甘，微寒的生地黃替換，既可滋陰養血，又可防滋補之品礙脾胃運化。

麥芽回乳和催乳的雙向作用關鍵取決于劑量大小的差異，即小劑量催乳，大劑量回乳，用于抑制乳汁分泌（回乳）用量應在30g以上，炒麥芽使用量均為60g。炒麥芽是消食藥，正常人或病理性高催乳素血癥服麥芽（200g）一日后，其血中催乳素基礎濃度下降，催乳素釋放反應顯著抑制，大劑量服用也無不良反應[12-15]。

川椒，性辛、溫，對于肝郁脾虛的患者來說，易助郁火，出現火上澆油的狀況，戴師改用肉桂，辛、甘，6～8g，輕用，起引火歸元之效。水蛭6g，膽南星6g，活血化瘀之力較強，高泌乳素血癥患者以精血不足常見，此類藥輕用，既要取其用，又要不傷正。她常說，用藥如用兵，貴精而不在多，用藥酌之又酌，力求藥力適度，直達病所，中病即止。

4.3 擅于運用民族藥物

戴師將普洱當地中草藥如傣族藥物戈洛章巴迪（雞蛋花）、哈尼族藥物馬蹄香、彝藥美登木別與降泌湯融合，收效佳。

戈洛章巴迪[2]，性涼，味苦，清熱解毒，與完帶湯合用治療帶下病，以增清熱解毒之效；哈尼族藥物馬蹄香，性溫，微苦，辛，擅于溫中行氣，消食健胃，常配合逍遙散疏肝理氣健脾；彝藥美登木，性溫，苦，長于化瘀通絡，與降泌湯配伍，增強疏肝理氣之效。

5 跟師體會

戴麗冰老師強調，體質調理尤為重要，提倡“未病先防、既病防變、已病早治”的中醫“治未病”核心理念，可以理解為三個方面，即未病先防，即病防變，病后防復。就高泌乳素血癥而言，不是出現月經紊亂或是閉經才來調經，而是在月經紊亂之前根據個人的體質就開始調體質就開始調理體質，氣郁質或陽虛質或痰濕質，有的只屬于單一體質，有的屬于兼夾體質，不論是哪一種，把體質調平和，陰衡陽謐，月經就會如期而至，這樣才能掌握健康的主動權。

戴師還強調，切記既要遵循該病病機，更要精準實現“辨證論治”，辨什么？就是八綱辨證，八綱辨證中的陰陽是總綱，具體出發點是六個字：寒、熱、虛、實、表、里。另外，中醫治病講究的是理、法、方、藥。因證癥選方，避免按癥開藥，只根據患者的癥狀進行分析，沒有根據患者的具體病因進行判斷。因為患者的癥狀非常復雜，在治療的過程中也會產生許多的矛盾沖突，必須根據患者的實際病癥狀病機化，癥進行分析，才能全面提高治療效果。