平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)Duke 評(píng)分聯(lián)合代謝當(dāng)量對(duì)缺血性心臟病診斷預(yù)測(cè)的價(jià)值分析

李圃睿 趙瑞平（通訊作者） 齊世光

（1 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)包頭臨床醫(yī)學(xué)院 內(nèi)蒙古 包頭 014040）

（2 包頭市中心醫(yī)院心內(nèi)科 內(nèi)蒙古 包頭 014040）

（3 包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院血液科 內(nèi)蒙古 包頭 014030）

伴隨著社會(huì)生產(chǎn)及人們生活水平的日益提高，冠心病發(fā)病率逐年增加，已成為死亡的主要原因之一。據(jù)《中國心血管病報(bào)告(2018)》顯示,我國心血管疾病(cardiovacular darae CVD)的患病率及病死率呈上升階段[1]。國內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)Duke 評(píng)分對(duì)判斷冠狀動(dòng)脈病變程度及評(píng)估冠心病預(yù)后具有重要的價(jià)值，而以平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)出的代謝當(dāng)量，在表達(dá)活動(dòng)相對(duì)能量代謝水平時(shí)，不同嚴(yán)重程度的冠心病患者，其代謝當(dāng)量不同，二者聯(lián)合評(píng)估可在一定程度上提高對(duì)冠心病的診斷。

1.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)病理生理基礎(chǔ)

在運(yùn)動(dòng)過程中，氧對(duì)于心肌的供應(yīng)是其產(chǎn)生能量的主要來源，而增加冠狀動(dòng)脈血流量是其增加氧供的主要途徑，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的目的就是增加心肌的需氧量，觀察患者的冠脈血流供應(yīng)和需要之間是否還處于平衡，如果有一個(gè)以上的大支血管管腔狹窄超過75%以上，就會(huì)容易出現(xiàn)心絞痛。

心電圖是心臟病患者最常應(yīng)用的檢查方式。但是對(duì)于一些嚴(yán)重的冠心病患者，在靜坐狀態(tài)下，不會(huì)過度的降低心肌耗氧而出現(xiàn)明顯的心肌缺血表現(xiàn)，而一些已有冠脈病變的輕癥患者，在無勞力的情況下，也不會(huì)出現(xiàn)明顯的冠狀動(dòng)脈供血不足的臨床表現(xiàn)或心電圖表現(xiàn)。

2.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的適應(yīng)證、禁忌證和終止點(diǎn)

雖然平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)引起患病率和病死率的風(fēng)險(xiǎn)很低，但是危險(xiǎn)性還是存在。其適應(yīng)癥包括對(duì)疑似冠心病病人的診斷，或者發(fā)現(xiàn)隱匿型冠心病，對(duì)于已確診冠心病的患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估及危險(xiǎn)分層，缺血部位的評(píng)估，冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備功能評(píng)估[2]；禁忌癥可參考文獻(xiàn)[3]。

3.平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)于冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值

3.1 代謝當(dāng)量

代謝當(dāng)量（METs）是以坐位安靜時(shí)的能量消耗為基礎(chǔ)，來表達(dá)進(jìn)行各種活動(dòng)時(shí)相對(duì)的能量代謝水平。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中通過分析代謝當(dāng)量值來評(píng)估心肺功能。每公斤體重每分鐘消耗3.5 毫升氧氣為1 MET，大概相當(dāng)于一個(gè)人坐位安靜時(shí)的每分鐘氧氣消耗量。一個(gè)5METs的活動(dòng)表示運(yùn)動(dòng)時(shí)氧氣的消耗量是安靜狀態(tài)時(shí)的5倍。 Laddu A A 在2015 年所著文章顯示,8MET 可作為評(píng)價(jià)大多數(shù)冠心病患者的界限[4]。如果女性和男性分別為低于10.7METs 和7.5MET,則會(huì)增加冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)。而Sousa N 在2013 年所發(fā)的報(bào)告表明：適度運(yùn)動(dòng)會(huì)讓心血管疾病的發(fā)病率和病死率下降40%～50%[5]。

國內(nèi)有研究表明，代謝當(dāng)量與可能與冠脈狹窄程度有關(guān)，代謝當(dāng)量高的患者心臟的供氧能力較強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)能力較好的患者冠脈的側(cè)支循環(huán)比較豐富，冠脈血管口徑也相對(duì)較大，其糖類及蛋白的代謝也較強(qiáng)，能明顯使血小板聚集減少[5]，纖溶能力增強(qiáng)[6]，血液粘滯度減輕，且代謝當(dāng)量高的患者心臟的耐受能力也較強(qiáng)。

國外有研究發(fā)現(xiàn)，不同代謝當(dāng)量對(duì)于冠心病預(yù)測(cè)有顯著差異，研究者將達(dá)到目標(biāo)心率的次級(jí)量心率患者分為三組，小于7METs，介于7 ～9METs 之間，大等于10METs，通過比較各組患者的冠脈狹窄程度，心肌耗氧量，室壁運(yùn)動(dòng)，左室射血分?jǐn)?shù)，心臟癥狀等，明顯發(fā)現(xiàn)其具有顯著性的差異。但是在臨床工作中，不乏無癥狀但是CT 或者造影顯示冠脈血管狹窄或者僅僅只是運(yùn)動(dòng)耐量差本身血管沒有病變的患者，因此，我們不能單純依靠代謝當(dāng)量來評(píng)估患者的冠脈狹窄程度，或者診斷冠心病。

3.2 Duke 評(píng)分

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)Duke 評(píng)分（DTS）是1987 年由美國學(xué)者M(jìn)ark等根據(jù)Bruce 平板試驗(yàn)及冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果制定的[7]。一些國外研究也證實(shí)，Duke 評(píng)分較單一測(cè)量ST 段對(duì)于冠心病的診斷更加準(zhǔn)確，DTS 通過結(jié)合運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST 段偏移和運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)的心絞痛癥狀等因素，可預(yù)測(cè)有無冠心病或及其嚴(yán)重程度，并且可以評(píng)估冠心病患者的預(yù)后。Duke 評(píng)分=運(yùn)動(dòng)時(shí)間（min）－5×ST段偏移－（4×心絞痛指數(shù)）。

ST 段偏移：(任一導(dǎo)聯(lián)ST 段最大凈偏移)（mm），心絞痛指數(shù)：0：運(yùn)動(dòng)中無心絞痛，1：運(yùn)動(dòng)中有心絞痛，2：因心絞痛需中止運(yùn)動(dòng)，根據(jù)Duke 評(píng)分可以對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層：低危組：Duke 評(píng)分≥+5 分，中危組：Duke 評(píng)分+4 ～-10 分，高危組：Duke 評(píng)分≤-11 分。

在Leslee J.Shaw 等對(duì)2758 例疑似冠心病患者的研究中還證實(shí)，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)Duke 評(píng)分作為一項(xiàng)臨床綜合指標(biāo)，其與冠脈血流儲(chǔ)備情況即冠狀動(dòng)脈狹窄程度顯著相關(guān)，中危組的患者較低危組患者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)2.4 倍；而高危組的患者比低危組患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)高8.2 倍。其結(jié)果也顯示該評(píng)分與冠心病患病率密切相關(guān)[8]。

根據(jù)張顯飛[9]等人的研究證實(shí)，Duke 評(píng)分與冠狀動(dòng)脈狹窄程度有良好的相關(guān)性，即評(píng)分越低冠脈狹窄程度越重預(yù)后越差，也就是ST 段偏移大，心絞痛指數(shù)高，運(yùn)動(dòng)時(shí)間短，冠脈病變重。這與國外研究一致，Alvarez[10]等通過研究發(fā)現(xiàn)，Duke 評(píng)分對(duì)于包括前降支在內(nèi)的雙支病變，三支病變和左主干病變具有很高的特異性和預(yù)測(cè)價(jià)值。

4.Duke 評(píng)分聯(lián)合代謝當(dāng)量對(duì)提高冠心病診斷價(jià)值的展望

在臨床實(shí)際工作中，不乏會(huì)出現(xiàn)平板試驗(yàn)陰性但冠脈造影或CT 顯示血管彌漫病變的情況，也可能會(huì)出現(xiàn)平板陽性但冠脈造影血管正常確診無冠心病，這表明，單純的通過平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來判斷心肌缺血的情況是有一定的假陽性率或假陰性率的，代謝當(dāng)量預(yù)測(cè)冠心病目前是國內(nèi)研究的熱點(diǎn)話題,已有研究證明代謝當(dāng)量與缺血性心臟病預(yù)后的關(guān)系,而平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)Duke 評(píng)分可用于臨床判斷心肌缺血及其嚴(yán)重程度，也與冠心病密切相關(guān)，通過對(duì)二者聯(lián)合，能對(duì)提高冠心病診斷及評(píng)估有一定的輔助價(jià)值，通過提高非侵入性檢查的診斷價(jià)值，進(jìn)而避免一些不必要的侵入性檢查及治療，在一定程度上對(duì)于醫(yī)療設(shè)施匱乏的地區(qū)，例如一些鄉(xiāng)村或基層醫(yī)院，具有很好的輔助，應(yīng)用價(jià)值。