從高以翔猝死事件說起談心源性猝死的風(fēng)險和急救

文/中日醫(yī)院心臟科主任醫(yī)師 周益鋒 主治醫(yī)師 高瑞龍

2019年11月27日凌晨，藝人高以翔在錄制節(jié)目過程中突發(fā)暈厥，經(jīng)近3 小時搶救后，仍不幸去世，年僅35 歲。醫(yī)生宣布原因為心源性猝死。

什么是心源性猝死

世界衛(wèi)生組織(WHO)對猝死的定義是：平素身體健康或貌似健康者，在出乎意料的短時間內(nèi)(＜6小時)，因自然疾病而突然死亡，即為猝死。猝死的原因包括心源性猝死和非心源性猝死。

非心源性猝死可見于多種疾病，如腦血管病，氣道阻塞、窒息性哮喘和張力性氣胸等呼吸系統(tǒng)疾病，以及各種嚴重的代謝性疾病、感染性疾病、急性中毒和消化系統(tǒng)疾病等。

心源性猝死指由于心臟原因所致的突然死亡，約占猝死的80%以上。冠心病、主動脈夾層、嚴重心力衰竭、梗阻性肥厚型心肌病、暴發(fā)性心肌炎、遺傳性心律失常和電解質(zhì)紊亂等都會發(fā)生猝死，其中以冠心病急性心肌梗死最為常見。

2007年6月23日，著名相聲演員侯耀文突發(fā)心肌梗死，猝死在家中；2006年12月20日，著名相聲演員馬季因高血壓引起心肌梗死去世；2005年8月18日，著名小品演員高秀敏因心臟病突發(fā)猝死家中；2005年7月2日，以飾演毛澤東聞名的演員古月因心肌梗死去世……這些名人都因心源性猝死去世。

心源性猝死的危險因素

●年齡：中老年人心源性猝死占所有猝死的比例達80%～90%。

●高血壓與左心室肥厚：高血壓導(dǎo)致心源性猝死的主要機制是左心室肥厚。研究顯示，左心室重量每增加50 克，心源性猝死的危險性增加5%。

●高脂血癥：血膽固醇尤其是低密度脂蛋白膽固醇增高，與冠心病的所有臨床類型均相關(guān)，包括心源性猝死。

●劇烈運動：冠心病患者劇烈運動有可能觸發(fā)急性心肌梗死和心源性猝死。

●飲酒：過度飲酒尤其是醉酒，可增加心源性猝死的發(fā)生危險性。

●吸煙：吸煙是心源性猝死的觸發(fā)因素之一。

●精神因素：工作負荷大、生活壓力大、勞累等，使得內(nèi)源性兒茶酚胺含量增加，可引起交感風(fēng)暴及室顫，導(dǎo)致心源性猝死。

●家族史：家族性遺傳性心臟疾病如長QT 綜合征、Brugada 綜合征、肥厚型心肌病等，尤其是家族中有心源性猝死病史者。

●其他危險因素：包括心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、糖耐量異常、肥胖、左心功能受損等。

如何識別心源性猝死的高危患者

根據(jù)美國的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，心源性猝死中80%以上為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)及其并發(fā)癥所致，10%～15%為心肌病所致，其余5%～10%可由其他各種原因所致。需要注意的是，部分心源性猝死患者并無明顯結(jié)構(gòu)性心臟病表現(xiàn)。

冠心病急性心肌缺血

這是心源性猝死的最常見原因。冠心病穩(wěn)定型心絞痛向不穩(wěn)定型心絞痛轉(zhuǎn)變時，容易進展為急性心肌梗死導(dǎo)致猝死。對于冠心病病友來說，出現(xiàn)這些情況要小心不穩(wěn)定型心絞痛。

●原本穩(wěn)定的心絞痛突然頻繁發(fā)作，發(fā)作時間延長，程度加重，例如每月發(fā)作1 次變?yōu)榘l(fā)作數(shù)次或每天發(fā)作，由可忍受的疼痛變?yōu)閯×倚赝矗掷m(xù)時間由數(shù)分鐘變?yōu)閿?shù)十分鐘或持續(xù)不緩解。

●平臥后發(fā)生心絞痛，發(fā)作后需立即坐起或站立。

●休息時發(fā)生心絞痛，常見于后半夜、清晨等時間。

當(dāng)不穩(wěn)定型心絞痛進一步加重，進展至急性心肌梗死時，典型癥狀可表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈疼痛，含服硝酸甘油不能緩解，伴有惡心、嘔吐、大汗；部分患者可表現(xiàn)為胸悶、暈厥、休克甚至猝死。上述癥狀均為冠心病出現(xiàn)心血管不穩(wěn)定狀態(tài)，提示猝死高風(fēng)險，需盡快來醫(yī)院就診。

冠心病陳舊性心肌梗死

心肌梗死后局部心肌壞死并變成瘢痕，可以導(dǎo)致心臟收縮功能下降、產(chǎn)生致命性心律失常如室速和室顫。對于陳舊性心肌梗死患者，如果出現(xiàn)下述情況需警惕猝死可能。

●頻發(fā)室性早搏、短陣室速等心律失常。尤其是超過10 次/小時和非持續(xù)性室性心動過速預(yù)測價值較大，發(fā)作時有心慌、乏力、頭暈、暈厥等癥狀，可通過簡單的心電圖或24小時動態(tài)心電圖(Holter)確診。

●超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)左室射血分數(shù)降低，尤其是≤35%。陳舊性心肌梗死患者伴有射血分數(shù)降低可能出現(xiàn)呼吸困難，也可能沒有任何主觀癥狀，但仍不能放松警惕。

心肌病

指各種原因累及心肌引起的心肌肥厚、擴張、變性、纖維化等病變，以肥厚型心肌病和擴張型心肌病較為常見，其主要癥狀有呼吸困難、心悸和黑蒙等。

肥厚型心肌病簡單地通過超聲心動圖檢查就可以發(fā)現(xiàn)，典型表現(xiàn)是心肌對稱性肥厚和心腔變小；超聲心動圖不明顯者還可以通過進一步檢查心臟磁共振成像、詢問家族史和基因檢測等以明確診斷。對于肥厚型心肌病患者來說，猝死高危因素包括：

●室速、室顫導(dǎo)致心臟驟停后猝死生還。

●持續(xù)性室速導(dǎo)致暈厥或血流動力學(xué)障礙。

●猝死家族史。

●左室壁厚度＞30 毫米。

●非持續(xù)性室速。

●運動后血壓異常反應(yīng)(血壓不升，或不升反降)。

擴張型心肌病的超聲心電圖表現(xiàn)和肥厚型心肌病不一樣，典型表現(xiàn)是心肌變薄和心腔擴大、心臟收縮功能下降。擴張型心肌病也可以通過心臟磁共振成像、家族史和基因檢測等進一步明確診斷。擴張型心肌病患者的猝死高危因素包括：

●心臟射血分數(shù)低，簡單地說，射血分數(shù)越低，發(fā)生惡性心律失常事件的風(fēng)險越大，猝死風(fēng)險越高。

●合并心律失常，如多發(fā)室早、持續(xù)性單形性室性心動過速等。

●并發(fā)其他情況，如飲食不良或腹瀉導(dǎo)致的低血鉀等。

心力衰竭

心力衰竭可能是上述冠心病和心肌病的結(jié)果，也可能是心肌炎、心臟瓣膜病、高血壓等疾病所致，部分患者無法找到明確的原因。心衰患者的癥狀主要為呼吸困難，早期癥狀主要是勞力性呼吸困難，患者在普通活動量時也會出現(xiàn)呼吸困難。隨著病情加重，引起呼吸困難的勞力強度逐步下降，逐漸出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴重時可有端坐呼吸、煩躁、皮膚濕冷、大汗、頻繁咳嗽和咳粉紅色泡沫痰等。心力衰竭患者猝死高危因素和擴張型心肌病類似，主要是射血功能明顯下降和合并心律失常。

遺傳性心律失常性疾病

某些遺傳性心臟疾病由于編碼離子通道蛋白質(zhì)的基因異常，導(dǎo)致離子通道功能障礙，可引起一系列以心律失常為特征的疾病，如長QT 綜合征和Brugada 綜合征等。兩者均有比較特異的心電圖表現(xiàn)，分別是QT 間期延長和類右束支阻滯伴V1 ～V3ST 段抬高。對于已經(jīng)確診此類遺傳性心律失常性疾病的患者來說，合并有以下情況時需要提高警惕，防止猝死：①心電圖異常表現(xiàn)突然加重，如QT 間期明顯延長、碎裂QRS 波、自發(fā)性出現(xiàn)I型Brugada 心電圖；②電解質(zhì)紊亂，如腹瀉或節(jié)食后出現(xiàn)低鉀、低鎂；③出現(xiàn)心律失常癥狀，輕者可有心悸、心慌、頭暈、乏力，重者可有黑蒙甚至一過性意識喪失；④Holter 等檢測發(fā)現(xiàn)非持續(xù)性室速或頻發(fā)室性異位激動。

其他

某些特殊情況，如極度情緒變化、精神刺激可通過興奮交感神經(jīng)和抑制迷走神經(jīng)導(dǎo)致原發(fā)性心臟驟停，也可通過影響呼吸中樞調(diào)節(jié)，引發(fā)堿中毒導(dǎo)致呼吸、心跳驟停，還可誘發(fā)原有心臟病發(fā)作，引起心臟驟停。

猝死的急救方案

數(shù)據(jù)統(tǒng)計，中國每年猝死人數(shù)達54 萬，相當(dāng)于每分鐘就有1人猝死，而我國目前院外搶救成功率不到1%。

心臟驟停只有寶貴的4 ～6 分鐘黃金搶救時間。掌握四步急救技巧，就可能挽回一條生命：①判斷環(huán)境安全；②判斷生命體征；③呼救；④心肺復(fù)蘇。

具體做法如下。

●判斷環(huán)境安全：判斷倒地原因，如是否有漏電、高空墜物、交通事故等情況，不要貿(mào)然靠近。

●判斷生命體征：拍打雙肩，大聲呼叫對方。如沒有回應(yīng)，則觀察患者胸腹部有沒有起伏，來判斷有沒有呼吸，觸摸頸動脈判斷有無心跳。時間不要少于5 秒也不要超過10 秒。

●如果對方?jīng)]有反應(yīng)，立即啟動應(yīng)急預(yù)案：先撥打急救電話120或999，簡要說明一下情況和所處的位置。如果有其他人在場，讓其撥打急救電話和獲取自動體外除顫器(AED)。

●開始心肺復(fù)蘇(對陌生人不建議做沒有保護措施的人工呼吸，防止疾病傳染。單純胸外按壓也很有效)。

胸外按壓操作步驟和注意事項：

●兩手臂伸直，手肘不要彎曲。雙手緊扣，掌根相疊。

●按壓時掌根放在胸骨下半部，正常成年男性是兩個乳頭連線中點的位置。

●速度以每分鐘100 ～120 次，節(jié)奏和歌曲《最炫民族風(fēng)》接近。

●按壓深度5 ～6 厘米。

●不要單靠手臂的力量去做心肺復(fù)蘇，必須用全身的力量。

●每2 分鐘判斷一次意識及心跳。

人工呼吸操作步驟(人工呼吸時，胸外按壓的中斷時間不能超過10 秒鐘)：

●打開氣道，一只手放在前額，另一只手的兩根手指放在下頜骨上，使用仰頭提頦的方法，打開氣道。

●捏住鼻子，包住嘴，每次吹氣1 秒鐘。

●胸外按壓做30 次，人工呼吸2 次。

合理預(yù)防猝死

●健康生活，情緒樂觀：減少熬夜、戒煙戒酒、適當(dāng)運動、控制體重，保持樂觀開朗的情緒。

●定期體檢：重視相關(guān)冠心病、心肌病、心律失常、腦卒中等疾病的篩查。

●控制危險因素：高血壓患者注意監(jiān)測血壓；糖尿病患者注意監(jiān)測血糖。

●關(guān)注預(yù)警癥狀：如胸悶、胸痛等。