上海市某區(qū)首例新型冠狀病毒肺炎病例的處置分析

戴燕麗，劉 天，林長坡，黎桂福，於雪琴，姚正原

2019 年12 月底，新型冠狀病毒肺炎疫情在武漢暴發(fā)，很快蔓延至全國。疫情的到來對防控帶來了巨大挑戰(zhàn)。2020 年1 月20 日，我國將新型冠狀病毒肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施，同時將該病納入國境衛(wèi)生檢疫法規(guī)定的檢疫傳染病管理。2020 年1 月24 日上海市某區(qū)報告了首例新型冠狀病毒肺炎病例，本文對該病例的調(diào)查處置過程展開分析，為今后對新發(fā)傳染病，尤其是呼吸道傳染病的防控提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象來源

2020 年1 月24 日上海市某區(qū)報告首例新型冠狀病毒肺炎疑似病例，對該病例的流行病學(xué)調(diào)查處置進(jìn)行分析。病例定義參照國家衛(wèi)生健康委員會2020 年1 月23 日發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》。

1.2 個案調(diào)查

按照《上海市新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控方案（試行）》以及國家《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案（第二版）》的要求，通過詢問病例和經(jīng)治醫(yī)生、查閱病史資料的方法開展調(diào)查，包括病例基本信息、發(fā)病就診經(jīng)過、流行病學(xué)史、可能的暴露史，以及可能的密切接觸者等，重點(diǎn)調(diào)查病例的感染來源以及密切接觸者情況。

1.3 實(shí)驗室檢測

按照防控方案中《新型冠狀標(biāo)本采集與實(shí)驗室檢測技術(shù)》的要求，由區(qū)某三級醫(yī)院采集病例鼻拭子、咽拭子和痰液標(biāo)本，送上海市疾控中心進(jìn)行病毒檢測。實(shí)驗室采用熒光RT-PCR 法，針對2019 新型冠狀病毒的ORF1a/b、E 和N 基因開展核酸檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用描述性流行病學(xué)分析方法對調(diào)查情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

病例陳某，男，49 歲，漢族，建筑設(shè)計師，自由職業(yè)。既往健康狀況良好，平時不抽煙，偶爾喝酒，無藥物過敏史，近1 年內(nèi)無疫苗接種史。

2.2 發(fā)病、就診情況

2020 年1 月16 日，病例在做攝影布展時，自覺受涼、咽干，回到家中當(dāng)晚自覺高熱（體溫未測），稍有乏力、關(guān)節(jié)酸痛癥狀，未就診用藥。情況持續(xù)至1 月19 日，病例在家中測溫38.4℃，自服感康片；1 月20 日-1 月21 日自服頭孢，期間體溫波動于37.3~37.8℃。1 月22 日就診于區(qū)某二級醫(yī)院，預(yù)檢測溫37.4℃，因病例得知自己曾接觸過的溫州朋友在溫州被診斷為肺炎，并在隔離治療中，遂主動要求至發(fā)熱門診就診。門診血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)5.15×109/L、中性粒細(xì)胞百分比為66.4%、淋巴細(xì)胞百分比21.0%，嗜酸性粒細(xì)胞0.0%。胸片示“右中上肺見片狀模糊影，左下肺見條索狀”，診斷“肺部感染”，予阿奇霉素靜滴和止咳藥口服，隨后返回家中。1 月23 日復(fù)診，C 反應(yīng)蛋白21.66 mg/L，肺炎支原體抗體IgM<1:40，胸部CT 示“兩肺散在多發(fā)斑片及片狀磨玻璃影”，考慮病例發(fā)病前有溫州肺炎病例接觸史，醫(yī)院啟動院內(nèi)專家會診，同時將病例收治發(fā)熱門診隔離病房觀察治療。1 月24日凌晨啟動區(qū)級專家會診，不能排除新型冠狀病毒肺炎疑似病例。1 月24 日病例轉(zhuǎn)區(qū)某三級醫(yī)院，完善相關(guān)檢查及病原篩查：白介素37.86 pg/mL，降鈣素原0.052 ng/mL；軍團(tuán)菌、Q 熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒抗體、呼吸道合抱病毒、甲乙型流感病毒、副流感病毒IgM 抗體均為陰性。1 月25 日病例標(biāo)本新型冠狀病毒核酸檢測陽性，轉(zhuǎn)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。2 月12 日治愈出院。

2.3 流行病學(xué)調(diào)查情況

病例長期和父母居住。居家及周圍環(huán)境衛(wèi)生狀況良好。病例發(fā)病前14 天未離開過上海，否認(rèn)去過農(nóng)貿(mào)市場，否認(rèn)家中飼養(yǎng)禽類，否認(rèn)野生動物接觸史，有呼吸道感染癥狀病例接觸史。1 月12 日病例獨(dú)自駕車至浦東國際機(jī)場接2 名越南女孩；1月13 日至虹橋火車站接溫州朋友，該朋友到滬時已有感冒跡象，1 月14 日出現(xiàn)低燒、乏力、腰酸背痛的癥狀，1 月15 日離滬。1 月13 日至1 月15日病例每天與溫州朋友有長時間近距離接觸（無防護(hù)），包括協(xié)助溫州朋友辦理2 名越南女孩的高校入學(xué)手續(xù)、同乘病例私家車、聚餐等。病例溫州朋友回到溫州后，1 月22 日因發(fā)熱、肺部CT 炎癥收治入院，經(jīng)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性，最終未確診新冠肺炎。進(jìn)一步調(diào)查得知，該溫州朋友在到滬前（1 月9 日至1 月10 日）接觸過一友人（兩次共同用餐），該友人于1 月22 日在溫州確診為新冠肺炎（該信息經(jīng)官方證實(shí)）。病例否認(rèn)發(fā)病前14 天內(nèi)接觸過除溫州朋友以外的有呼吸道感染癥狀的人。

2.4 實(shí)驗室檢測情況

1 月24 日采集病例鼻拭子、咽拭子以及痰液等標(biāo)本送上海市疾控中心進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測。1 月25 日檢測結(jié)果示，病例鼻拭子和痰液標(biāo)本均檢出2019 新型冠狀病毒ORF1a/b 核酸、E基因核酸和N 基因核酸陽性。

2.5 密切接觸者判定情況

根據(jù)防控方案中新型冠狀病毒肺炎密切接觸者判定標(biāo)準(zhǔn)，判定病例密切接觸者共11 名，其中在滬7 名（包括病例父母、侄子、姐姐、妹妹、鐘點(diǎn)工阿姨，以及1 名攝影布展工作人員），外省4名。經(jīng)14 天居家隔離醫(yī)學(xué)觀察，7 名在滬密接者均無發(fā)病的報告。病例發(fā)病后即采取自我隔離措施，包括堅持單獨(dú)用餐，餐具專用；每日待在自己的房間，不與家人有近距離接觸，偶爾進(jìn)入家庭公共區(qū)域佩戴口罩等。

2.6 控制措施

轄區(qū)內(nèi)首例新型冠狀病毒肺炎病例發(fā)生后，區(qū)衛(wèi)健委迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，區(qū)疾控中心根據(jù)方案要求及時開展了現(xiàn)場調(diào)查處置，并采取了系列控制措施：①病例檢出陽性前后規(guī)范開展隔離救治及轉(zhuǎn)診工作。②排查追蹤密切接觸者，組織密接者所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對7 名在滬密接者開展居家隔離醫(yī)學(xué)觀察；提請市疾控中心協(xié)調(diào)開展4 名外省密接者醫(yī)學(xué)觀察。③要求涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)和院內(nèi)感染控制工作，區(qū)疾控中心對涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了院內(nèi)感染和消毒風(fēng)險現(xiàn)場評估；由區(qū)疾控中心專業(yè)人員對病家進(jìn)行終末消毒。④針對區(qū)醫(yī)務(wù)人員開展診治、個人防護(hù)及消毒相關(guān)培訓(xùn)，對公眾開展多途徑防病宣傳。

3 討論

本分析中，病例發(fā)病前14 天內(nèi)無武漢旅居史，無來自武漢的發(fā)熱伴呼吸道癥狀的患者接觸史。若病例第二天復(fù)診時，醫(yī)院仍嚴(yán)格按照當(dāng)時的診療方案[1]中要求的符合相關(guān)流行病學(xué)史，方診斷為疑似病例，則病例必然會被漏診。新冠疫情防控中，病例的“早發(fā)現(xiàn)”對防止院內(nèi)感染、疫情擴(kuò)散尤為重要。同時浙江省衛(wèi)健委官網(wǎng)顯示，至2020 年1 月23 日12 時溫州累計報告新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例6 例。因此，對于新發(fā)傳染病，在人們對其發(fā)病機(jī)制、流行特點(diǎn)尚不明確的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可適當(dāng)放寬診斷標(biāo)準(zhǔn)，并時刻關(guān)注周邊地區(qū)疫情形勢變化，根據(jù)患者的流行病學(xué)史作出正確判斷，從最大程度上做到病例的“早發(fā)現(xiàn)”，與王蔚茹等提出的“建議醫(yī)生在診療時重點(diǎn)結(jié)合病例的流行病學(xué)史，靈活掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時隨著對疾病的不斷認(rèn)識，及時修訂診療方案”一致[2]。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病例可能的感染來源為，病例的溫州朋友在溫州與處于潛伏期的患者共餐時被感染，到滬后再傳染給病例。而該溫州朋友經(jīng)2 次核酸檢測陰性，最終未確診新冠肺炎。這可能與當(dāng)時標(biāo)本采集的種類、時間以及疫情早期檢測技術(shù)的熟練程度等有關(guān)。有檢測分析認(rèn)為[3-5]，深咳痰液和灌洗液等下呼吸道標(biāo)本是核酸檢測的首選，鼻拭子的核酸陽性率明顯高于咽拭子，輕癥病例的咽拭子陽性率更低。也有研究顯示[6]，有明確流行病學(xué)史、CT顯示典型病毒性肺炎的病例，經(jīng)多次核酸檢測均為陰性，最后在糞便標(biāo)本中檢出陽性。因此，對于有確診病例接觸史同時有肺炎表現(xiàn)的病例，若核酸檢測陰性，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)考慮采取多次采樣檢測，或采集其他可能的標(biāo)本做進(jìn)一步篩查，排除假陰性的可能。同時需要注意的是，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)存在外省關(guān)聯(lián)情況的病例或可疑病例，省市間應(yīng)第一時間互通有無，可從一定程度上幫助臨床醫(yī)生做出正確判斷。

新型冠狀病毒肺炎主要通過呼吸道飛沫和接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠的情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[7]。研究顯示，SARS-COV-2 病毒人際傳播力強(qiáng)（基本再生指數(shù)R0＝2~6），傳播速度快（代際間隔Tg＝6.2~7.5d），遏制疫情發(fā)展蔓延的時機(jī)稍縱即逝[8]。病例發(fā)生后若不及時采取防護(hù)措施，極易導(dǎo)致聚集性疫情的發(fā)生，尤其是家庭聚集性疫情。本分析中病例自發(fā)病至被隔離間隔長達(dá)8 天，6 名家庭密接者至為期14 天的醫(yī)學(xué)觀察期滿，均無發(fā)病的報告。這可能與病例自發(fā)病后，及時、堅持采取自我隔離措施有關(guān)。由此可見，雖然新冠肺炎具有較強(qiáng)的傳染性，但若患者發(fā)病后第一時間采取行之有效的自我隔離和防護(hù)措施，完全有可能避免家庭聚集性疫情的發(fā)生。

隨著國內(nèi)外疫情形勢的變化，我國的新冠疫情防控策略也在不斷調(diào)整。企業(yè)的復(fù)工復(fù)產(chǎn)、學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)復(fù)學(xué)復(fù)園陸續(xù)提上議程，對疫情防控也提出了新的挑戰(zhàn)。家庭作為社區(qū)疫情防控的最小單元，家庭病例及成員自我防病意識的提升，對防止“家庭—社會”傳播模式的形成，有著舉足輕重的作用。因此，在大力宣傳企業(yè)、學(xué)校等集體單位防病舉措的同時，仍不可忽視對家庭防病的指導(dǎo)和宣傳。

綜上所述，面對新發(fā)傳染病，尤其是呼吸道傳染病，醫(yī)務(wù)人員在診治過程中可結(jié)合流行病學(xué)史，適當(dāng)放寬診斷標(biāo)準(zhǔn)，以最大可能做到病例的早發(fā)現(xiàn)；通過宣傳提高居民的防病意識，尤其病例本身的自我隔離意識，可減少家庭聚集性疫情發(fā)生；省市間應(yīng)加強(qiáng)病例接觸史等相關(guān)信息的及時互通，有助于臨床上的正確判斷。