加速康復外科應用于全腹腔鏡胃癌根治術的臨床效果

王恩遠

河南固始縣人民醫院腫瘤科 固始 465200

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，我國每年新增胃癌病例41萬例，其發病率及病死率均高居第2位［1-2］。胃癌的治療策略是以手術為主要方式的綜合治療，腹腔鏡胃癌根治術因具有安全、有效，可取得與開腹手術相同的效果；而且在切口、出血及術后恢復方面具有更好的療效，目前已在臨床廣泛開展［3-4］。圍術期科學地管理對改善患者的預后至關重要。目前臨床研究已證實加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）應用于胃癌根治術的安全性和有效性［5］。本研究旨在探討ERAS對全腹腔鏡胃癌根治術（totally laparoscopic gastrectomy，TLG）患者血清炎性因子水平和術后臨床指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018-01—2020-06間于我院行擇期TLG的患者。納入標準：（1）胃鏡病理確診為胃癌，CT等影像學檢查排除局部嚴重浸潤和遠處轉移。（2）術前臨床分期為eT1～3NO～IM0。符合TLG的指征并由同一組團隊順利完成TLG［6］。（3）年齡45～65歲，無嚴重器官功能障礙、精神疾病、營養不良、貧血。排除標準：（1）合并穿孔、幽門梗阻或大出血的患者。（2）姑息性胃切除術、胃腸短路手術。（3）有腹部手術史或有嚴重內科系統疾病，不能耐受全麻及TLG者。本研究經院倫理委員會審批，患者及家屬均簽署知情同意書。將納入的52例患者隨機分為ERAS組和對照組，各26例。2組患者的臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者的臨床資料比較

1.2 方法 ERAS組圍術期采用ERAS模式，對照組 采用傳統模式，見表2。

表2 2組圍手術期管理模式比較

1.3 觀察指標及效果評價 （1）術前及術后第1天、第3天依據視覺模擬評分法（VAS）評定患者的疼痛強度［7］。（2）術前及術后第3天抽取患者的靜脈血，測定血清淀粉樣蛋白A（SAA）、白細胞介素-6（IL-6）及C反應蛋白（CRP）炎癥反應指標水平。（3）術后肛門恢復排氣、排便時間、下床活動時間、住院時間。出院標準為［8］：切口甲級愈合，恢復普食，無須靜脈補液和鎮痛，全身情況良好，可正常活動，患者同意出院。（4）術后并發癥。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析。正態分布對計量資料采用獨立樣本t檢驗，非正態分布計量資料用秩和檢驗。計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后第1天和第3天的VAS評分 ERAS組患者術后第1天和第3天的VAS評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組手術前后VAS評分比較（±s，分）

表3 2組手術前后VAS評分比較（±s，分）

2.2 血清炎性因子水平 ERAS組術后第3天時的SAA、CRP及IL-6水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.3 術后恢復情況 ERAS組患者術后肛門恢復排氣、排便時間，以及下床活動時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表4 2組患者血清炎性因子水平比較（±s）

表4 2組患者血清炎性因子水平比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05

表5 2組患者術后恢復情況比較（±s）

表5 2組患者術后恢復情況比較（±s）

組別 例數 肛門排氣時間（d）首次排便時間（d）下床活動時間（h）住院時間（d ）對照組 26 4.02±0.68 4.46±0.89 18.09±3.86 12.48±2.0 2 ERAS組 26 2.67±0.96 3.68±0.78 12.47±6.58 9.64±1.56 t值5.851 3.361 3.756 5.671 P值0 0.001 0 0

2.4 術后并發癥 ERAS組發生并發癥1例（6.25%）為切口血清腫；對照組發生并發癥2例（18.75%），分別為切口血清腫1例，肺部感染1例。均經對癥處理后痊愈。2組差異無統計學意義（χ2=0.354，P=0.522）。

3 討論

由于胃癌患者的機體免疫功能長期處于抑制狀態，加之手術創傷引發的疼痛和炎性應激反應，均可影響患者的免疫功能而增加術后并發癥和腫瘤復發或轉移的風險。作為一系列圍術期優化措施，ERAS已在諸多臨床領域內探索和推廣，目前亦應用于腹腔鏡胃癌根治術，并顯示出其安全、有效地促進患者術后康復和改善預后的優勢［9-10］。

受到創傷后，機體會出現炎性應激反應而釋放大量炎癥因子。SAA、IL-6及CRP是評估機體炎性應激反應的客觀指標。其中SAA是高敏感度的急性時相反應蛋白，由干細胞合成，在機體受到創傷8 h后，其在血清中的含量會迅速升高，因此可反映機體創傷的程度［11］。CRP是在機體受到創傷時，由IL-6誘導而產生的蛋白，對反映創傷程度有重要意義。IL-6是由纖維母細胞、單核細胞產生的促炎因子，可激活補體表達CRP而加重損傷［12］。本研究對TLG患者的圍術期實施ERAS模式，并選用SAA、IL-6及CRP作為評估患者機體炎性應激反應的指標。結果顯示，ERAS組患者術后第1天和第3天的VAS評分，第3天的SAA、CRP及IL-6水平均低于對照組，差異有統計學意義。ERAS組患者術后肛門恢復排氣、排便時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義。2組并發癥發生率差異無統計學意義。說明ERAS模式應用于TLG患者圍術期的有效性和安全性：（1）可減輕機體的炎性應激反應，有利于機體免疫功能的快速恢復。（2）術后疼痛輕、胃腸功能恢復快、未增加并發癥的發生風險，故有利于患者術后康復，可縮短住院時間。

我們在實施ERAS的過程中，發現部分醫生、患者因擔心早期進食、活動等ERAS模式會導致相關并發癥，因此難以嚴格規范實施ERAS，直接影響到研究結果。此外，還需麻醉科、營養科，以及護理人員的協調和配合。故規范實施ERAS，必須有一支經過培訓的專業ERAS團隊，并加強多學科之間、醫護之間和醫患間的協助，為有效實施ERAS創造條件。

綜上所述，ERAS應用于TLG，可減輕患者術后的疼痛強度和機體的炎性應激反應，有利于促進胃腸功能的恢復，而且不會增加并發癥的風險。是安全、有效的TLG圍術期處理模式。