消瘰散結散經皮超聲波導入治療頸部淋巴結核療效觀察*

王國衛 韓 朝 李翠喬 段先佳 魏 晗 何 萍 梁亞充 胡 晴

肺結核是由結核分枝桿菌感染肺部引起的一種慢性呼吸系統傳染病，也可以發生于其他部位，而稱為肺外結核病，肺外結核疾病約占30%～40%，其中頸部占80%～90%[1-2]。目前，臨床上對淋巴結核治療多采用西藥化療，而單純西藥化療治療效果往往不佳，主要與淋巴結外有完整的纖維包膜，藥物很難進入病變內部有關，而采用中西醫結合治療效果比較理想[3-4]。

根據治療期間病情變化，部分患者會延長化療藥物時間或增加劑量，可能因此出現消化道反應、白細胞減少、肝腎功能損傷等不良反應發生率增加[5]。采用中西醫結合治療，尤其是中藥局部外用，有利于藥物直達病變部位，既促進病變快速消散，又減輕臨床癥狀，且不良反應較少。傳統中藥外敷是中藥外用最常見給藥途徑，經皮膚吸收進入循環系統，使藥物到達病變內部及周圍，發揮治療效果。為此，本研究采用消瘰散結散經皮超聲波導入治療方法較單純外敷治療，顯示治療后臨床癥狀改善明顯，且未見明顯由于中藥外用而導致的不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2019年2月于河北省胸科醫院確診的60例頸部結節型淋巴結核患者，參照《臨床結核病學》[6]中的結節型及《中醫臨床診療術語癥候部分》中的氣滯痰凝型[7]將60例患者采用隨機數表法分為觀察組和對照組，每組30例，兩組均給予常規抗結核西藥化療(2HRZE/6HRH)方案治療。觀察組中男性13例，女性17例；年齡18～71歲，平均年齡(37.7±17.2)歲；采用消瘰散結散經皮超聲波導入加西藥化療。對照組中男性15例，女性15例；年齡18～67歲，平均年齡(37.4±15.3)歲；采用消瘰散結散外敷加西藥化療。兩組基本情況構成比較無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①年齡18周歲以上；②能夠理解和同意本研究；③既往無結核病史及抗結核藥物應用史。

(2)排除標準：①有嚴重肝腎功能異常、血液系統疾病、惡性腫瘤等疾病；②其他疾病所致頸部淋巴結腫大；③淺表淋巴結超聲顯示病變淋巴結有液化壞死；④妊娠及哺乳期、不滿18周歲；⑤近期正在應用免疫制劑。

1.3 治療藥物

(1)西藥化療：2HRZE/6HRH。H：異煙肼片；R：利福平膠囊；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇膠。

(2)中藥方劑：消瘰散結散組方。夏枯草20 g，牡蠣20 g，玄參20 g，海藻10 g，昆布10 g，貓爪草10 g，厚樸10 g，浙貝母10 g，赤芍10 g，甘草3 g，以上藥物均為廣東一方制藥有限公司提供的免煎劑(產品批號：1307743)。

1.4 治療方法

兩組均應用相同抗結核2HRZE/6HR方案。H：異煙肼片0.3 g，1/d；R：利福平膠囊0.45 g，1/d；Z：吡嗪酰胺膠囊0.5 g，3/d；E：乙胺丁醇膠囊0.75 g，1/d。

(1)觀察組：采用消瘰散結散經皮超聲波導入加西藥化療。消瘰散結散經無菌水調勻后經皮超聲波導入治療加西藥抗結核治療，藥物厚度1～3 mm，每次30 min，治療后藥物導入片貼敷于病變部位2 h。

(2)對照組：采用消瘰散結散外敷加西藥抗結核治療。消瘰散結散以凡士林作為調和劑，經充分調和均勻后外敷于頸部淋巴結核部位，外敷厚度1～3 mm，貼敷時間8～12 h。

1.5 診斷標準

臨床診斷標準：①一側或雙側頸部出現單個或數個腫大淋巴結呈現串珠樣；②胸部CT掃描可見肺結核活動性影像學特點或合并其他臟器組織結核病灶；③淺表淋巴結超聲可見腫大淋巴結，可單個或者多個融合成團，隨病變不同時期其內部結構多樣性共存的病理性改變；④結核菌素試驗結果可見強陽性、結核抗體檢查陽性；⑤干擾素實驗陽性；⑥病理提示壞死性肉芽腫病變、TB-DNA、結核抗酸染色和結核菌檢查可見結核分枝桿菌；⑦與結核患者有密切接觸史[10-11]。

1.6 療效判定標準與觀察指標

(1)療效判斷：參照《中醫病癥診斷療效標準》[8]及《現代結核病學》[9]進行療效判斷。①治愈，腫大淋巴結基本消失，臨床癥狀消失；②顯效，腫大淋巴結縮小50%以上，癥狀絕大部分緩解；③有效，腫大淋巴結縮小10%～50%，癥狀部分改善；④無效，經治療后腫大淋巴結無明顯縮小甚至增大、破潰壞死，癥狀未緩解甚至加重。中醫臨床癥狀指數(%)=(治療前-治療后)÷治療前(總積分)×100%。總有效率=(臨床控制+顯效+有效)÷總例數×100%。

(2)觀察指標：①臨床癥狀，包括病變部位疼痛、發熱、周身乏力及盜汗等；②中醫臨床癥狀指標，觀察內容包括低熱、乏力、盜汗、疼痛及焦慮，并根據癥狀嚴重程度制定評分，各癥狀無為0分，輕為1分，中為2分，重為3分，嚴重為4分；③治療前后療效對比腫大淋巴結變化；④淋巴結超聲均為醫院超聲所提供，治療前行超聲檢查1次，治療后30 d行頸部淋巴結超聲檢查，明確腫大淋巴結變化；⑤觀察治療期間不良反應，治療全程觀察有無白細胞減低、肝腎功能異常、消化道不良反應以及過敏反應。

1.7 統計學方法

應用SPSS22.0統計軟件對所用臨床數據進行統計分析，計數資料選用x2檢驗。計量資料以均值±標準差()表示，采用t檢驗，等級資料選用非參數檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療后總有效率為93%，對照組為73%，顯示觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義(x2=4.32，P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者中醫臨床癥狀總積分比較

觀察組及對照組在治療前后進行組內間比較，觀察組治療后與治療前比較顯示治療后癥狀有顯著改善，差異有統計學意義(t=21.78，P＜0.05)；對照組治療后較治療前癥狀有改善，差異有統計學意義(t=18.48，P＜0.05)。兩組治療后癥狀均較治療前有改善，組間對比觀察組總積分下降程度較對照組顯著，觀察組改善程度較對照組明顯，治療效果優于對照組，差異有統計學意義(t=-4.91，P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療有效率比較(例)

表2 兩組患者治療前后中醫癥狀總積分比較(分，)

表2 兩組患者治療前后中醫癥狀總積分比較(分，)

2.3 兩組患者不良反應比較

觀察組患者在治療過程中白細胞減少、肝腎功能損傷、消化道不良反應和過敏反應分別為0例、1例、1例和0例；對照組分別為1例、0例、1例和0例，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義；兩組患者不良反應經治療后均好轉，未影響治療方案、療程及效果評價。

3 討論

中醫將頸部淋巴結核歸為“瘰疬”范疇，而瘰疬好發于頸部，初期如豆，逐漸增多，如串珠狀，且常被忽視，后破潰形成竇道，狀如老鼠洞。本病早期病因多為肝氣郁結，導致脾失健運，痰濕內生，痰熱互結于頸部而成。治療上早期以疏肝解郁、軟堅散結為主。中醫治療以口服及外用治療為主，且治療效果顯著。

本研究觀察組在西醫治療的基礎上加用消瘰散結散經皮超聲波導入治療與外敷治療均通過局部皮膚吸收進入病變部位，達到抑制結核菌的生長，并起到化痰軟堅、消腫散結之功效。消瘰散結散方劑是基于瘰疬的疏肝解郁、軟堅散結為治療原則配伍而成。從試驗結果分析，消瘰散結散經皮超聲波導入治療，能在皮膚、組織和細胞膜之間形成特定的人工生物通道，使藥物沿通道直接進入病變的部位，并能有效提高血管通透性，在局部病變的淋巴結周圍組織及內部迅速形成藥物高濃度浸潤區，使所選用的藥物有效化學成份向細胞內轉運，從而發揮藥物臨床治療作用，較以往常見的外敷給藥方式效果更佳。從消瘰散結散方劑分析，夏枯草、牡蠣、海藻、昆布、浙貝母及貓爪草均有軟堅散結的作用；赤芍和玄參既可疏肝活血化瘀，又可增加軟堅散結之功效；甘草具有調和諸藥及解毒之功效。諸藥配伍后可有效提高淋巴結核治療效果，并快速緩解臨床癥狀。從現代中藥藥理學分析：夏枯草中含有多種化學成分，對結核分枝桿菌有顯著抑制作用[12]；貓爪草中的吡咯丁對結核分枝桿菌有較強的抑制作用，且內含的多種化學成分可以改善病變周圍的血液循環，增加抗結核藥物滲透性，提高殺菌及抑制結核菌能力[13]。此外，貓爪草中富含化學成分，可以提高細胞毒性T淋巴細胞的活性，裂解感染結核菌的巨噬細胞，起到抗菌作用；赤芍、玄參含有的多種化學成分可以抗炎、殺菌、止痛、活血，提高抗炎及增加病變組織對藥物吸收，并可以減輕疼痛[14-15]；厚樸、浙貝母[16]中的多種化學成分有抗炎、消腫作用，可以有效減輕病變部位炎性反應，緩解患者疼痛。然而由于受超聲波治療儀應用方面的約束，治療周期可對比療程較短，可能會導致臨床治療后效果對比時不全面性。

4 結論

消瘰散結散經皮超聲波導入治療加西藥化療與消瘰散結散外敷加西藥化療比較，在一個治療周期后臨床有效性及中醫臨床癥狀改善方面更為顯著，且無明顯不良反應，使用方便，可為臨床應用提供參考依據。