基于醫養結合模式下中老年腦卒中后遺癥患者居家照護管理機制的實踐研究*

吳潔凡 肖丹丹 黃志萍 符秀梅 吳 惠*

腦卒中(cerebral stroke)是由顱腦血管破裂或阻塞導致血液流入大腦受阻而引起腦組織損傷的一種急性腦血管疾病，具有患病率高、病死率高、預后差和復發多等特點，好發群體為＞40歲的中老年人，男性占比高于女性[1]。按照病因不同，腦卒中分為缺血性和出血性兩種，其治療方式和預后效果存在一定的差異。缺血性腦卒中患者后遺癥以偏癱為主，而多數出血性腦卒中患者會出現不同程度的肢體、語言及吞咽等功能障礙，嚴重時會影響患者及家庭照護者的生活質量[2]。目前，受到患者及家庭的經濟壓力狀況和疾病康復的長期性特點等因素影響，腦卒中后遺癥患者的康復護理以居家方式為主，少部分采用社區康復護理方式，但由于居家患者和家庭照護者缺乏一定的專業知識，在飲食管理、合理用藥、康復訓練及心理疏導等方面存在問題相對較多，在目前醫療資源相對緊張的情況下，如何提高中老年腦卒中后遺癥患者居家照顧管理效果成為臨床醫務工作者的重要研究方向[3-4]。

醫養結合是將專業的醫療診療措施與日常生活康復養老相融合，圍繞患者預后康復為目標的綜合治療方式，包括疾病的檢查評估、診療護理、功能康復、用藥安全、飲食指導及生活監測等內容，相關研究表明其在疾病康復中具有重要的應用價值[5]。本研究結合海南省老年病醫院工作實際，組織開展醫養結合模式下居家護理管理體制的創新與實踐，探討其在中老年腦卒中后遺癥患者康復管理中的應用價值。

1 醫養結合模式照護管理機制

1.1 篩選照護管理指標

醫院組織8名康復科護士、3名康復師和1名藥師成立居家護理管理研究組，從生活陪護、健康飲食、合理用藥、康復護理和心理疏導5個維度，制定腦卒中后遺癥患者照護管理內容[6]。其中，生活陪護包括環境、清潔、洗漱、穿衣、進食和活動6項指標，健康飲食包括高血壓、冠心病、糖尿病和吞咽功能障礙患者的飲食禁忌以及營養均衡指導等5項指標，合理用藥包括藥物類型、用時、用量和不良反應觀察4項指標，康復護理包括睡眠、主動康復、協助康復和康復器材使用4項指標，心理疏導包括語言溝通、情緒應對和焦慮評估3項指標，共篩選腦卒中后遺癥患者照護管理指標22項。

1.2 構建照護管理目標

根據居家護理照護管理內容，結合患者及家庭狀況，居家護理管理研究組為腦卒中后遺癥患者制定管理目標和定期評估指標。①糖尿病患者：在健康飲食方面指導家庭照護者為患者提供清淡的低糖飲食，堅持多餐少食原則，每周開展血糖監測及數據記錄；②高血壓患者：指導患者及家屬關注患者身體狀況，每周開展2次以上血壓監測及數據記錄，能準確判斷藥物服用的不良反應；③吞咽困難患者：照護者要學會患者進食體位的擺放和進食類型的選擇；④肢體功能康復患者：從照護者的協助康復逐步過渡到患者的主動康復，由康復師制定周計劃表；⑤焦慮患者或家屬：需及時發現早期問題并進行疏導，使其熟悉腦卒中患者的康復流程和存在的困難，熟悉應對措施，降低焦慮發生的可能性。

1.3 制定照護管理措施

醫院根據腦卒中后遺癥患者居家照護管理內容和目標，制定醫養結合的動態監測和質量管理措施。①根據患者及家庭照護者的初期應對能力情況，采用階段式的培訓指導和評估監測方式，即出院前進行集中講解和示教培訓，分別于出院后的1周、2周、1個月、2個月、6個月和12個月等周期節點進行居家護理回訪和生活質量評估；②落實工作職責和要求，康復師1次/周進行康復訓練指導，護士1次/月進行心理疏導，藥師2次/月進行用藥評估；③管理措施根據定期評估結果進行動態調整和優化，即當腦卒中后遺癥患者居家護理管理目標實現率＜80%時，居家護理管理研究組重新設計患者的照護管理目標，并報醫院審核，針對存在問題采取相應措施，將居家護理回訪和生活質量評估周期縮短至上一周期節點。

2 醫養結合模式應用研究

2.1 臨床資料

選取2018年1月至2019年12月期間海南省老年病醫院接診治療的67例腦卒中患者，隨機將其分為對照組(34例)和觀察組(33例)。對照組中男性22例，女性12例；年齡47～79歲，平均年齡(68.17±7.04)歲；其中高血壓患者19例，冠心病患者7例，糖尿病患者11例，采取常規居家護理管理模式。觀察組中男性20例，女性13例；年齡45～82歲，平均年齡(69.63±6.75)歲；其中高血壓患者18例，冠心病患者8例，糖尿病患者10例，采用醫養結合模式居家護理管理。兩組患者年齡、性別、基礎疾病類型及比例、腦卒中后遺癥類型及程度等資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽訂知情同意書。

2.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①臨床診斷符合腦血管病診斷標準的腦卒中患者；②腦卒中首次發作并接受醫院治療的患者；③意識清晰且能進行基本溝通的患者；④家庭成員照護時間≥4 h/d；⑤接受居家護理管理時間≥1年的患者；⑥臨床資料及居家照護資料完整的患者。

(2)排除標準：①合并精神類疾病患者；②有嚴重心力衰竭、肺部感染、尿路感染或消化道出血患者；③腦卒中反復發作患者。

2.3 管理方法

(1)對照組：采用常規居家護理管理模式，即對腦卒中患者進行出院前健康評估后，給予患者及家屬居家護理的指導建議，護理工作人員通過電話解答問題并開展定期康復情況隨訪。

(2)觀察組：采用醫養結合模式居家護理管理，即醫護人員采用定期健康評估模式，開展現場培訓指導和康復監測。

2.4 觀察與評價指標

(1)腦卒中特定生存質量量表(stroke specificquality of life，SS-QOL)評分：采用SS-QOL對腦卒中后遺癥患者居家照護管理效果進行評測，該量表包括個人精力、家庭角色、語言表達、活動能力、個人情緒、個人性格、自理能力、社會角色、個人思維、上肢功能、個人視力和工作勞動12個指標49個條目，采用5級評分制，即完全符合為1分、基本符合為2分、不確定為3分、基本不符合為4分、完全不符合為5分，得分越高表明健康狀況越好[7-8]。評分以患者自述為主，照護者進行核對確認。

(2)滿意度調查：分別向患者、照護者和醫護人員開展滿意度調研。采用自制滿意度調研問卷面向患者調研自我生活質量和心理狀態的滿意程度，面向照護者調研患者照護效果、照護壓力和專業指導的滿意程度。面向醫護人員調研內容為患者康復情況的滿意程度，醫護人員選擇具有10年以上腦卒中診療和護理經驗的醫生和護士各1名，采用盲法對SS-QOL評分結果進行滿意度調研。當指標滿意度≥80%時定義為滿意，滿意度＜80%時定位為不滿意。

2.5 統計學方法

采用SPSS22.0軟件對數據進行統計分析，計數資料以百分比(%)表示，組間比較使用卡方檢驗；計量資料以均值±標準差()表示，兩組數據均成正態分布且方差齊性時采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.6 應用結果

(1)兩組SS-QOL評分比較：對照組和觀察組患者出院前SS-QOL評分分別為(1.92±0.86)分和(1.88±0.97)分，差異無統計學意義(P＞0.05)，出院后1周、2周、1個月、2個月、6個月和12個月等周期節點SS-QOL評分，觀察組患者的個人精力、家庭角色、語言表達、活動能力、個人情緒、個人性格、自理能力、社會角色、個人思維、上肢功能、個人視力和工作勞動12項指標評分均高于對照組，差異有統計學意義(t=2.101，t=2.230，t=2.484，t=2.834，t=3.626，t=2.064，t=3.879，t=2.494，t=2.349，t=3.827，t=2.180，t=3.658；P＜0.05)。按照不同周期節點，分析兩組患者SSQOL評分變化趨勢，尤其是兩組差異顯著的自理能力和上肢功能指標的變化趨勢，觀察組腦卒中后遺癥患者的生存質量好于對照組。兩組SS-QOL評分比較見表1，兩組SS-QOL評分變化趨勢見圖1，兩組患者自理能力和上肢功能SS-QOL評分變化趨勢見圖2。

表1-1 兩組SS-QOL評分比較(分，)

表1-1 兩組SS-QOL評分比較(分，)

表1-2 兩組SS-QOL評分比較(分，)

表1-2 兩組SS-QOL評分比較(分，)

圖1 兩組SS-QOL評分變化趨勢

圖2 兩組自理能力和上肢功能SS-QOL評分變化趨勢

(2)兩組滿意度比較：本研究共向兩組患者和照護者發放滿意度調研問卷67份，回收67份，回收問卷全部有效。觀察組居家護理的患者滿意、照護者滿意和醫護人員滿意的患者例數分別為28例(占84.85%)、31例(占93.94%)和29例(占87.88%)，對照組滿意的患者例數分別為21例(占61.76%)、24例(占70.59%)和18例(占52.94%)，觀察組優于對照組，差異有統計學意義(x2=4.542，x2=6.211，x2=9.672；P＜0.05)，見表2。

表2 兩組居家護理滿意情況比較(例)

3 討論

腦卒中后遺癥患者的預后康復效果受到諸多因素影響，其中患者的年齡越大，病死率越高，70歲以上老年患者病死率＞70%，而患者的基礎性疾病、發病速度也是影響患者預后的重要因素。臨床研究表明，當出血性腦卒中患者存在高血壓病史、癲癇病史、內臟功能紊亂及代謝功能障礙時，預后效果較差，而缺血性腦卒中患者昏迷嚴重、并發癥多和梗塞多發時，預后效果也較差[9]。由于腦卒中患者缺乏有效的治療手段，預防是控制腦卒中發病率和致死率的主要措施，后遺癥患者的預后照護也是改善患者生存質量的重要方面。醫養結合作為醫療改革創新的重要內容，其實踐活動日趨廣泛，受益患者的預后效果得到了衛生行業工作者的高度認可[10]。但考慮到區域性醫療資源均衡性和患者及家庭的特殊性，醫養結合模式的實施并未全面落實，效果有待進一步改善。

本研究選取中老年腦卒中后遺癥患者開展醫養結合模式下居家照護管理的實踐研究，其評估數據顯示，觀察組患者出院后不同周期節點的SS-QOL評分有了明顯提升，患者的個人精力、家庭角色、語言表達、活動能力、情緒、性格、自理能力、社會角色、思維、上肢功能、個人視力和工作勞動均有明顯改觀，而對照組的預后效果變化不明顯。在醫養結合模式的認可方面，本研究結果顯示，觀察組的患者、照護者對預后和照護情況滿意度較高，醫護人員對患者康復情況的滿意度較高，且均好于對照組。結果表明，醫養結合模式下中老年腦卒中患者的生存質量得到有效改善，居家照護管理機制具有較高的應用價值。

4 結論

醫養結合模式下中老年腦卒中患者的生存質量得到有效改善，患者、照護者及醫護人員的滿意度均較高。但中老年腦卒中后遺癥患者的居家照護質量還有很多潛在影響因素，如后遺癥的類型、性別間的差異、照護的合理程度以及康復措施的執行度等[11-12]。今后將進一步完善居家照護管理機制的內容和監督途徑，為改善腦卒中后遺癥患者生存質量提供必要條件。