關于醫(yī)學生臨床技能培養(yǎng)的調查及其對策建議

劉敬禹

（錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，遼寧 錦州 121001）

一、研究過程

（一）研究對象：抽取錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院2014級已經實習結束和2015級正在實習的臨床專業(yè)本科學生198名，從臨床教學基地選擇從事臨床教學管理或臨床教學工作10年以上，熟悉臨床教學基地管理和臨床教學相關工作，具有本科以上學歷，副高級以上職稱，對臨床教學基地教學技能的評價工作具有較高積極性的專家40名。

（二）研究方法： 采用匿名問卷調查的方法。問卷內容包括：對臨床教學的滿意度、實習積極性、實習目的和方法、對實習帶教老師的評價以及實習期間進行臨床操作機會的多少。

采用專家訪談的方法。訪談內容包括：對課程體系設置和教學內容安排的評價，對教學方法與教學手段改革的建議，對課程教學考核的評價和意見等。

二、調查結果分析

（一）學生調查結果分析

共發(fā)放198份匿名調查問卷表，收回189份， 回收率95.5% ，問卷結果顯示，84.4% 的醫(yī)學生對臨床技能培養(yǎng)持滿意態(tài)度。同時，問卷結果顯示醫(yī)學生認為臨床實習存在以下問題：

第一，臨床實習教學內容與臨床實習目的不統(tǒng)一。這主要表現(xiàn)為，一是學生對臨床實習的目的和意義缺乏充分認識，知識和能力體系上也缺乏必要的準備。因此，許多學生表示在剛進入臨床實習心理比較迷茫，對實習中遇到的問題也經常表現(xiàn)的不知所措。這不僅影響了教師實習教學的效果，學生的實習效果也不佳。但隨著實習經驗不斷增加，實習目的逐漸清晰，學生的實習表現(xiàn)會逐漸向好的方向轉化。二是臨床實習的內容與教學目標偏離。臨床實習教學的重點和目的是培養(yǎng)醫(yī)學生良好的臨床思維能力和臨床動手操作能力，讓醫(yī)學生擁有臨床工作的實戰(zhàn)力。但在實際臨床教學中，實習學生的主要工作內容是書寫大病歷和病程記錄，并且大部分病例是按照固有模板復制粘貼的，或是做一些帶教老師自己無暇顧及的事務性工作。這些工作占據(jù)大量時間，已經偏離了臨床實習教學的核心目標。調查問卷結果顯示，實習生在實習醫(yī)院臨床動手操作機會“足夠”者占10.3%，“基本上夠”者占14%， “相對欠缺”和“非常欠缺”者占實習生人數(shù)的75%。

第二，學生實習缺乏積極主動性。調查結果顯示，在實習過程中，超過80%的學生每天獨自查房的次數(shù)不超過1次，有些學生選擇在辦公室里看課本，有些學生甚至看的不是正在輪轉科室的內容，有些學生根本想不到去病房看患者。80.1% 的學生只是做帶教老師交待的工作，只有20% 的學生能主動管好帶教老師分配的病人。86.5%的學生在查房前不能主動、及時查看患者的病例，僅僅是機械、被動地跟隨帶教老師，在查房過程中不能及時發(fā)現(xiàn)問題，也不主動提出問題，沒有主動思考的意識，缺乏獨立分析和解決問題的能力。調查結果顯示，醫(yī)學生普遍認為在臨床實習中，實際臨床操作能力培養(yǎng)的重要性占臨床各項技能學習的第一位，但是在醫(yī)患關系緊張的當前境況下，臨床教學很難滿足學生動手操作的愿望，不僅挫敗了學生的實習積極性，也制約了醫(yī)學生臨床技能的培養(yǎng)。

第三，部分教師教學態(tài)度及教學方法欠妥。9.2%的學生認為老師素質較低，對教學不重視，帶教只是應付了事，不認真準備教學內容，工作能力差，對病人不負責任。

（二）專家訪談結果

調查中，課題組對院內參與本科臨床教學的40名專家進行了訪談，在訪談中，專家對教學查房、病例討論、專題講座等環(huán)節(jié)評價較高，普遍認為在這些環(huán)節(jié)比較好的完成了既定的教學安排。但在教學內容設置、考核方式、教學與臨床工作沖突等方面相對集中地提出了問題。

教學與臨床工作的沖突。臨床實習生帶教工作應該由本院住院醫(yī)師以上職稱教師擔任。但臨床工作壓力大，人手不足，所以有一部分尚未通過國家住院醫(yī)師規(guī)培化培訓的醫(yī)生也承擔帶教工作，這些醫(yī)生的理論與臨床經驗相對欠缺，影響了帶教的質量。同時，在帶教過程中，部分帶教老師因為臨床工作繁重，存在不能及時批改學生書寫的醫(yī)療文書的現(xiàn)象。

基礎理論教學與臨床實踐脫節(jié)。醫(yī)學生學習的過程分為基礎理論、臨床專業(yè)課，臨床實習三個階段進行。這種分階段式的教學模式，容易導致使基礎教學與臨床實踐相互脫節(jié)。而條塊分割式的基礎學科學習方式，也缺少對學生整體考察和分析問題能力的訓練。這容易導致學生在進入臨床實習初期，面對復雜多變的臨床問題時，出現(xiàn)嚴重的不適應。

教學觀念老化。臨床教學的核心目標是培養(yǎng)學生運用所學知識解決實際問題的能力。但許多帶教醫(yī)生缺乏教學經驗和教學方法，教學中大多習慣于傳統(tǒng)的以教師為中心的授課模式。所以，即使能夠順利完成教學內容，也偏離了臨床教學的核心目標，學生的主動學習能力、分析解決問題的能力并沒有得到充分的鍛煉。

缺少統(tǒng)一、規(guī)范的教材。我國各醫(yī)學院校缺乏統(tǒng)一的臨床實踐課程的教材，大多數(shù)院校所選用的教材基本上是延用本科教學的模式，不符合臨床教學實際需求。

除此之外，學生出科考核管理不夠嚴格；臨床考核內容缺少對醫(yī)德意識的考察；建議臨床意識培養(yǎng)提前進行等也是專家在訪談中反映比較集中的問題。

三、討論

結合調查和訪談結果，本課組認為提高醫(yī)學生臨床教學質量，需要從轉變教育觀念、優(yōu)化考核內容、完善帶教教師培訓等幾個方面入手。

（一）轉變教育觀念，創(chuàng)新教學模式

首先，明確臨床教學的目標。臨床教學的目的是培養(yǎng)學生的臨床思維能力和動手操作能力，以為日后的臨床工作提供實戰(zhàn)力。但是臨床課堂教學的內容是標準化的臨床知識，要建立符合臨床實踐所需要的知識能力，就要將學生從病例填寫這樣的書面工作中解放出來，帶學生進病房，實地觀摩帶教老師的臨床工作，對于一些場常見病癥，給學生做初步診斷的機會，讓學生在動手實踐操作中獲得臨床技能，。

其次，轉變教育理念，以學生為中心。從課堂理論學習到臨床實習，學習方式和教學方式都發(fā)生了明顯變化，學生需要一定的調適期。在這個過程中如果學習受挫，例如聽不懂、找不到學習目標、心理不適應，學生往往會產生迷茫和挫敗感，導致醫(yī)學生實習效果不佳。因此，在臨床課堂教學中，帶教老師不但要轉變以教師為中心的傳統(tǒng)教育觀念，加強對培養(yǎng)學生學習目標感的重視。同時，在課堂教學中，也要向學生闡明并強調課堂學習對實習的意義。此外，在實習開始之前，帶教老師要向學生說明實習的目的和意義，可能遇到的各種問題，幫助學生提前做好面對未知困難的心理準備，提升學生面對難題的信心。

（二）優(yōu)化醫(yī)學生考核標準，提高實習自覺性

首先，要改變傳統(tǒng)“重理論，輕實踐”不利于醫(yī)學生實踐技能發(fā)展的考核模式，優(yōu)化設計，重新構建醫(yī)學生實習崗前培訓、實習和畢業(yè)考核三個不同臨床教學階段中的教學目標、評價指標和教學模式，提高臨床技能考核在畢業(yè)考試成績中所占的比重，使技能考核成績占比40%、臨床綜合考試成績占比60%，提高學生對臨床技能學習的重視。其次，在課堂教學中真實病例與虛擬病例相結合、線上教學與線下教學相結合、自主學習與集中講授相結合等多種方式，激發(fā)學生的學習熱情。在課下組織開展實習生臨床技能大賽，對勝出的同學給予一定獎勵，調動學生加強臨床技能學習的積極性。最后，帶教老師要嚴格把控醫(yī)學生臨床技能訓練的每一個環(huán)節(jié)，在提高考核標準、嚴格考核過程的同時，為考核成績不合格的學生提供多次練習和再次補考的機會，盡力做到“每個學生都能過關”，激勵與督促相結合，以充分提高學生的臨床教學的主觀能動性。

（三）完善帶教老師培訓機制，提升教師素質

臨床實習帶教老師是醫(yī)學生獲得臨床技能最直接的理論和實踐知識源泉，在教學中，帶教老師的行為對學生具有潛移默化的影響，良好的教學態(tài)度和正確的教學方法不僅能夠激勵學生認真、主動地對待實習，還可以引導學生建立良好的學習習慣，因此提升臨床教學質量的一個重要因素是提升帶教老師專業(yè)素質，改進其教學方法和態(tài)度，要多方面提高臨床課程教師的素質，包括理論基礎、臨床經驗、診治技能、醫(yī)德修養(yǎng)等。在理論基礎方面，要建立實時培訓機制，保證帶教老師能對世界范圍內最新醫(yī)學科研成果有準確的把握； 帶教老師必須是具有長期工作經驗的住院醫(yī)師，能夠向醫(yī)學生傳達正確、準確的臨床診斷和治療知識。對學生反映的帶教老師教學態(tài)度問題，醫(yī)院要建立實習生信息反饋渠道，及時了解帶教老師的教學狀態(tài)，將醫(yī)學生的臨床實踐技能水平與教師的年終考評、業(yè)績考核結合起來，提高帶教老師對培養(yǎng)學生實踐技能的重視。