腦心健康管理師主導的缺血性卒中患者全流程健康管理

楊彩俠，劉延錦，郭園麗，董小方，王愛霞，馬珂珂，劉淑靜，龐舒貝

急性缺血性腦卒中患者伴發多種原發基礎疾病，加上其生活方式及血脂水平異常，易導致多種功能障礙，如語言功能障礙、肢體功能障礙等[1-3]。如果干預不及時或干預方法不合理將顯著提高腦卒中復發率。為探索新的健康管理模式，國家衛生健康委員會腦卒中防治工程委員會于2017年啟動卒中健康管理師(2018年更名為腦心健康管理師)培訓項目，旨在讓腦心健康管理師在醫院支持下對腦卒中高危人群和患者開展院前、院中和院后全流程的健康管理服務[4]。腦心健康管理師主要職責是通過專業的系統培訓，對腦卒中患者進行全程化、規范化、標準化、個體化的科學管理，增強腦卒中患者遵醫意識，降低卒中發病率和復發率。我院對急性缺血性腦卒中患者實施腦心健康管理師主導的健康管理，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年1月我科收治的189例急性缺血性腦卒中患者。納入標準：①經過影像學確診為急性缺血性腦卒中[5-6]；②患者及家屬知情同意參與研究；③首次發病。排除標準：①合并嚴重心肝腎功能不全；②合并精神障礙；③中途退出本研究。將189例患者以住院時間段分為兩組，2017年1月至2018年1月為對照組(95例)，2018年2月至2019年1月為觀察組(94例)。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預方法

1.2.1對照組 對照組采用常規干預方法：①入院首次評估，評估內容包括疾病史、用藥史、家族史、并存疾病、并發癥風險等。②責任護士進行健康教育，內容包括疾病知識、飲食、用藥、并發癥預防、康復鍛煉及日常活動知識等。③常規飲食護理、用藥護理、并發癥預防等；④患者出院3、6、12個月時進行電話隨訪，評估患者康復狀況及用藥情況，囑患出院后3、6個月后到門診復查。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上接受1名腦心健康管理師的全流程干預。健康管理師為具有5年以上卒中護理工作經驗的主管護師，已參加腦心健康管理師培訓并取得結業證書。全流程干預以腦心健康管理師為主導，在患者住院及出院1年期間全程和患者及家屬保持密切聯系，對其提出的疑問進行答復、解釋，對管理過程中出現的問題予以幫助或解決，全程對患者進行健康指導、飲食管理及康復鍛煉督導等。由我院營養科的1名營養師及患者的責任護士共同參與腦心管理工作，了解患者住院過程中的身體狀況、治療情況等，針對患者自身特點及病情變化進行針對性護理干預。

主要工作內容包括：①入院評估、建立檔案。由腦心健康管理師將急性缺血性腦卒中患者的病情、用藥史、病史等基本情況詳細記錄在檔案上，錄入管理系統中，并及時更新；由營養師對患者進行營養風險、吞咽功能、自理能力、卒中危險因素等全方位的評估。腦心管理師根據評估報告綜合分析患者身體狀況，結合其社會背景、自理能力、心理狀態、疾病特點以及家屬的照顧狀況，指導和協助患者開展入院檢查、治療工作，與患者及家屬建立聯系，取得患者信任，使其積極配合治療。②健康知識教育。由健康管理師和患者責任護士根據患者及家屬的文化程度、溝通狀況選擇合適的教育方式，日常普及有關疾病知識，提高其重視度和了解度，深入了解相關治療辦法。腦心健康管理師在患者住院期間每周開展1次健康教育，分析患者上一階段的治療情況、講解下一步的治療內容，解答患者或家屬的疑問，提高患者對疾病的認識和預防依從性，增強家屬在患者的治療過程中的參與感。針對患者具體情況提供相應指導，使其養成良好的生活習慣，同時增加用藥護理的講解力度，督促患者按時按量服藥。③心理護理和飲食管理。腦心健康管理師及時了解患者及家屬的心理狀況，采取針對性的心理干預，實施心理疏導與康復指導。加強日常與患者、家屬的溝通，及時了解其面臨的困難，消除其負性情緒。結合其性格特點，采取肌肉放松法或者音樂療法等措施。營養師每周評估患者的營養狀況，計算每日需要攝取的營養量，制訂營養方案保證營養均衡。腦心健康管理師根據營養評估結果全程管理和監督患者的營養飲食狀況，強化患者生活及膳食干預，監督患者戒煙、適度運動、健康營養飲食、限酒等，針對血壓、血脂及血糖過高者予以相應健康教育。④康復訓練。腦心健康管理師組織責任護士每周對患者疾病轉歸后的身體狀況予以評估，一同指導患者家屬協助患者進行康復訓練。早期康復訓練過程中以患者不感覺到勞累為宜，以伸展運動和增強肌肉耐力的運動為主，以15～30 min逐漸增加，患者有明顯好轉后適當延長訓練時間。運動過程中監測患者的血壓和心率，一旦出現異常立即停止。指導家屬在康復訓練過程中注意做到循序漸進，避免拉傷、活動時間過長、過度勞累等，幫助患者恢復健康。⑤出院管理。患者出院前，腦心健康管理師組織責任護士一起再次開展與疾病相關知識教育，提高患者的康復信心。管理師在患者出院后借助微信或QQ等交流方式，定期發送與疾病相關的管理內容，隨時為患者及家屬答疑解惑，鼓勵患者日常堅持康復訓練，加強其康復信念。囑患者出院3個月、6個月來院復查，12個月后，在其來院時進場面對面隨訪，解答患者提出的疑惑。

1.3評價方法 ①焦慮、抑郁狀態。干預前和干預后(出院后6個月)采用焦慮自評量表和抑郁自評量表[7]進行評價。均含20個項目，每項分為4級評分，各項得分相加后乘1.25后取整數即為標準評分。標準分越高患者越焦慮、抑郁。干預前由責任護士組織患者自評，干預后由腦心健康管理師于患者來院復查時組織其自評。②血脂。干預前和干預后(出院后6個月)，采用全自動生化分析檢測儀檢測患者的總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等指標。③出院后1年治療依從率及腦卒中復發率。患者出院后1年中2/3以上時間或者完全能夠按時遵醫囑服藥為依從；否則為不依從。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件對數據進行t檢驗及χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后焦慮抑郁評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后焦慮抑郁評分比較 分，

2.2兩組干預前后血脂水平比較 見表3。

表3 兩組干預前后血脂水平比較

2.3兩組治療依從率、腦卒中復發率比較 見表4。

表4 兩組治療依從率、腦卒中復發率比較 例(%)

3 討論

急性缺血性腦卒中發病率較高，占腦卒中總數的65.3%～72.5%[8]。急性缺血性腦卒中是一種復發率和致殘率等均比較高的疾病，第1年復發率高達10%[9-10]。腦卒中的發生會加重患者的病情，使得病死率成倍增長[11]。急性缺血性腦卒中患者易出現缺血區域腦組織壞死情況，繼而導致患者神經功能受損。采取有效的康復護理措施能夠促進急性缺血性腦卒中患者神經功能修復，繼而提高預后效果。

影響急性缺血性腦卒中患者病情轉歸的影響因素比較多[12-13]。研究顯示，健康管理能夠積極改善急性缺血性腦卒中患者的生活水平，降低相關并發癥發生率[14-15]。本研究結果顯示，干預后觀察組焦慮和抑郁評分及總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇水平、1年復發率顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)。提示腦心健康管理師能促進急性缺血性腦卒中身體康復、減少復發、緩解患者的負性情緒。急性缺血性腦卒中病情兇險，康復治療周期較長，患者對疾病相關知識缺乏，擔心疾病預后，治療過程中易出現相關負性情緒，繼而降低治療依從性，不利于疾病康復。腦心健康管理師通過入院評估，與患者建立相互信任的關系，同時根據綜合評估結果針對性地制訂健康管理計劃，充分結合患者及家屬的理解能力，選擇合適的教育方式，普及疾病有關知識，使得患者與家屬深入了解有關治療手段，不斷提高對疾病預防知識的了解程度，認識到配合治療及良好的生活方式對疾病康復的重要性。此外，腦心健康管理師針對患者的心理、營養及康復問題采取針對性措施；出院后與患者通過微信及QQ隨時聯系并解答患者的疑惑。全程為患者及家屬提供相應的幫助，盡量解決其治療及康復過程中存在的各種問題，全程監測患者病情、飲食、鍛煉、治療等方面的執行情況，督促家屬及患者按管理內容實施，為患者的康復創造有利條件。這種全程化、個體化的科學管理使患者從入院到出院后均能接受到腦心健康管理師的服務，獲得良好的信息及心理支持，在有需要時能隨時聯系并得到腦心健康管理師專業的幫助。因此，患者負性情緒減輕，更自覺地采取有利于疾病恢復的健康生活方式，服藥依從性提高，從而使復發率降低。

綜上所述，由腦心健康管理師主導的急性缺血性腦卒中患者全流程健康管理，可顯著減輕患者的焦慮抑郁狀態，改善患者的血脂水平，降低腦卒中復發率，提高治療依從性。