乳腺癌個案管理專科進修護士的培養與效果

張惠婷，吳曉丹，張麗娟，覃惠英

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，已成為導致女性腫瘤性死亡最常見的原因[1-2]。乳腺癌治療是一個漫長的過程，患者在帶病及康復期間面臨著重重困難。大量文獻證明，個案管理模式在乳腺癌患者全程管理中效益明顯[3-6]。具有合格資質的個案管理師是個案管理模式成功實施的基礎，但因師資缺乏等原因，目前我國個案管理師的系統化培訓仍相對欠缺，臨床進修為各醫院培養個案管理師提供了重要途徑。本院于2015年聯合中山大學護理學院舉辦第一屆腫瘤個案管理師師資培訓班，并設立乳腺癌個案管理師崗，吸引了大量進修護士及專科護士前來學習，取得良好成效。本科室于2017年1月至2019年7月共培養18名乳腺癌個案管理專科進修護士，介紹如下。

1 對象與方法

1.1對象 乳腺癌個案管理專科進修護士準入條件：①護師以上職稱；②乳腺腫瘤專科工作5年以上；③大專以上學歷。碩士學位者以上條件可適當放寬。18名進修護士中，來自三級甲等醫院15人，三級乙等及二級甲等醫院3人，來源于廣東、福建、云南、陜西、吉林、湖南、四川7個省；年齡24～41(33.35±5.59)歲；副主任護師1人，主管護師9人，護師7人，護士1人；碩士1人，本科13人，大專4人；工作年限3～20(11.00±4.82)年。

1.2方法

1.2.1設置培養目標 培養乳腺癌個案管理專科人才，提高學員乳腺癌單病種專科護理能力和綜合素質；掌握乳腺癌個案管理知識，了解乳腺癌個案管理模式照護的目的，認識乳腺癌個案管理師的角色與功能，學習乳腺癌個案管理師的臨床業務執行內容。

1.2.2執教師資 由本科室1名乳腺癌個案管理師總體負責學員的全程培訓，并擔任個案管理臨床實踐階段的導師。該個案管理師于2015年1～6月接受腫瘤個案管理培訓，并先后2次前往我國臺灣進行個案管理交流學習，取得中山大學首屆個案管理師資格證書，且具有豐富的個案管理臨床實踐和教學經驗。臨床實踐階段及腫瘤專科特殊實踐階段則由本單位中級以上職稱的臨床醫生、護士及其他專科護士承擔帶教任務。

1.2.3培訓設置

閱讀大量文獻后，采用專家小組討論法初步構建乳腺癌個案管理進修護士培養方案，培訓包括3個階段，乳腺癌單病種專科護理能力培養臨床實踐(3周)，腫瘤護理特色專科見習(1周)，個案管理臨床實踐(8周)。

1.2.3.1乳腺癌單病種專科護理能力培養臨床實踐 由帶教科室的醫療秘書負責(或護士長/個案管理師帶領，與科室進行溝通)。學習內容包括乳腺癌專科疾病知識及護理，提升乳腺癌臨床護理專科水平，為個案管理實踐提供基礎。第1階段具體培養方案見表1。

表1 乳腺癌單病種專科護理能力培養臨床實踐

1.2.3.2腫瘤護理特色專科見習 乳腺癌單病種專科護理能力培養臨床實踐結束后，利用1周時間觀摩靜脈治療、心理專科、日間放化療病房、營養專科、造口傷口專科等，每個專科各1 d。了解腫瘤特殊護理專科，包括心理護理、靜脈治療護理、造口護理、溝通交流技巧等。

1.2.3.3個案管理臨床實踐 由個案管理師(一般每批最多帶教2名進修護士)擔任導師，學習個案管理的開展模式和實施過程，掌握個案管理實務操作能力。個案管理臨床實踐階段教學包括：①業余時間自學個案管理的國內外發展現狀，完成個案管理綜述1篇。②理論授課(1 h/次)：集中于第1周進行。由導師臨床實踐間歇期間進行講解，授課內容包括腫瘤個案管理的概述；個案管理師的角色功能與職責；個案管理信息系統的構建、數據收集與處理；個案管理應用于乳腺癌患者的診療、護理及追蹤方法；個案管理效果監測指標、評價方法；腫瘤個案管理的管理制度、培訓制度；個案管理科研方法及選題。③乳腺癌個案管理的臨床實踐，以觀摩加實踐形式完成。第1周以參觀為主，第2周開始進入實踐階段。④個案管理的多專科團隊運作，以觀摩加實踐形式完成，每周1次。

1.2.4考核 在進修不同階段分別考核其乳腺癌專科疾病理論知識、管案效果，完成1份個案管理病例報告及個案管理綜述，并結合自身醫院及科室具體情況制定1份個案管理工作計劃。具體考核要求見表2。

表2 個案管理進修護士考核要求

2 結果

18名進修護士均按培訓計劃完成3個月的進修培訓，并考核合格；乳腺專科疾病知識、現場管案效果、病例報告、工作設想的考試分數分別為91.78±3.15、91.78±2.69、92.72±2.14、92.94±1.89。培訓后8個月，已有14名護士返院開展了乳腺癌個案管理項目，共開展個案管理896例，所管案患者的治療依從性提高，加強了醫護患溝通，患者滿意度增加。3名護士獲得個案管理相關課題，2名護士申請了新技術，6名護士發表了個案管理相關論文。

3 討論

3.1結合我國國情開展個案管理專科進修護士培養的意義 歐美國家及我國臺灣地區均已建立較完善的個案管理師培養及個案管理體系，并在實際臨床工作中取得良好的實施成效[7-9]。而國內個案管理的實施者多為高年資護士，是否具有個案管理師資質不明確。2015年本院聯合中山大學護理學院開展了第一屆腫瘤個案管理師師資培訓[10]，但該項目的學習對象以腫瘤專科護士為主，而非乳腺專科護士，培訓內容缺乏乳腺專科的精準化，并且由于師資及資金等原因后續未進一步開展。隨著我國對個案管理的關注度越來越高，近年在北京、湖南等醫院開展了短期(1周至1月)的個案管理學習班，但由于學習班時間較短，其效果仍有待進一步探究。

我國目前較常見的護理繼續教育培訓主要分為3種模式。一是開展短期的學術會議，其內容繁多廣泛，以理論為主，缺乏實踐。二是2～3個月或更長時間的專業型護理人才培養模式，一般采用多中心合作，理論與臨床相結合，能培養專業型的優秀護理人才。然而由于我國個案管理模式仍處于初級發展階段，多中心的師資仍不完善，尚不足以開設個案管理學習班。三是臨床進修模式，也是各醫院培養專科護理人才的重要途徑，在目前大型學術會議培養效果欠佳及個案管理學習班未能系統開展的情況下，個案管理師進修培養模式是有效可行的方法。

3.2三步培養方案能有效培養專科人才，促進個案管理推廣 本研究對進修護士采用三步培養方案，即乳腺癌單病種專科護理能力培養臨床實踐、腫瘤護理特色專科見習和個案管理臨床實踐三階段，根據個案管理師的準入標準進行針對性及系統性的指導與訓練，對乳腺癌疾病專業知識與技能、個案管理理論知識與技能、綜合能力進行強化提升，符合目前單病種精準化發展的趨勢。①乳腺癌單病種專科護理能力培養臨床實踐。個案管理模式要求個案管理師能對患者在其診斷、入院、治療、出院、復查、隨訪階段進行全過程的個體化專業指導與咨詢[11]，要求個案管理師具備扎實的醫學專科知識水平。本研究首先對學員進行乳腺癌單病種專科護理能力培養，讓學員全面掌握乳腺癌預防、診斷、治療、護理與康復等知識，提升乳腺癌單病種專科護理能力，為個案管理實踐提供理論基礎。②腫瘤護理特色專科見習。多專科團隊診療模式是近年來國內醫療機構探索與發展的新方向。個案管理師除了需要與單病種多專科醫生團隊對患者進行共同診療外，還需尋求各專科護理的支持。本研究在第2階段讓學員觀摩乳腺癌相關特色護理專科，有助于學員對心理護理、靜療護理、造口護理、營養護理等特色專科的了解，學員在個案管理實踐過程中能夠初步評估患者是否需要進行專科轉介。③個案管理臨床實踐。個案管理師必須熟練掌握個案管理相關理論知識與技能，包括個案管理概念、實施程序、心理干預、資源整合等[11-12]。此階段在個案管理師帶領下，通過理論授課與觀摩實踐相結合方式，學習個案管理實施方法，熟悉個案管理信息系統的構建與數據收集，并學會乳腺癌個案管理工具應用。個案管理師的角色涵蓋臨床護理專家、教育指導者、協調者、咨詢者、研究者與管理者，集教學、研究、服務等功能于一身，有利護理多元角色的發揮。在此階段，導師還授予學員循證實踐、護理科研、溝通交流等技巧，并在考核中采用理論、現場考核，PPT匯報，護理論文等多種形式考核其專科理論知識、管案能力及教學、科研水平。

3.3乳腺癌個案管理專科進修護士培養存在的困難 乳腺癌個案管理專科進修護士培養需要多專科醫護人員的支持與配合，如何尋求各科醫生的支持及多專科團隊的建立是較困難的問題。另外，護士人力資源不足是學員返院開展個案管理的難點。由于個案管理工作量大，追蹤需要連續性，個案管理務必設置專職崗位。然而目前部分醫院個案管理師無法完全脫產于臨床，甚至有部分進修護士返院后因科室人力不足，完全無法開展個案管理。返院開展個案管理的學員中，僅6名能獨立設崗，8名學員在兼顧臨床護士工作情況下每周2～3 d開展個案管理，有時需利用業余時間完成個案管理工作，4名學員因科室人力無法安排而暫未開展。人力資源不足仍是目前國內個案管理開展的最大障礙，因此調整及改善護士人力結構，提高個案管理效益，增強領導重視程度，是個案管理發展的必要趨勢。