在CRRT治療膿毒癥急性腎損傷中應用局部枸櫞酸抗凝與全身肝素化抗凝的療效對比分析

謝天馳

膿毒癥是指因為感染或創傷引發全身炎癥反應綜合征,近年來,膿毒癥發病率呈上升趨勢,大約有40%的尿毒癥患者發展到晚期會演變為尿毒癥急性尿損傷,病死率較高［1］。目前,臨床CRRT是治療尿毒癥的重要環節,在最好的抗凝狀態下,可延長過濾器使用壽命,保證治療的連續性,減少患者的血液丟失,還可降低患者的經濟負擔［2］。目前臨床使用的抗凝方法是局部抗凝法、無抗凝法等,為有效治療膿毒癥急性腎損傷患者,本研究對選取的患者分別采取局部枸櫞酸抗凝與全身肝素化抗凝方式,觀察效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019年1～12月收治的80例膿毒癥急性腎損傷患者,隨機分為對照組和觀察組,各40例。對照組男21例,女19例,年齡44～80歲,平均年齡(62.8±6.6)歲；觀察組男22例,女18例,年齡44～79歲,平均年齡(62.6±6.8)歲。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。入選患者均知情,自愿簽署知情同意書,且本研究獲醫學倫理委員會認證批準。

1.2方法 兩組患者均給予CRRT治療,血管通路經股靜脈置入雙腔中心靜脈導管(12F,16 cm),采用血濾機(Prismaflex,Gambro),濾器(AN 69,M 100,膜面積1.0 cm2),輸入時前置換75%,后置換25%,置換液量為3000 ml/h,溫度37℃,血流速度100～150 ml/h,治療時間為48 h。

對照組行CRRT治療85次,治療過程中給予患者全身肝素抗凝,肝素鈉注射液(深圳市天道醫藥有限公司,國藥準字H20056847)首次皮下注射劑量為1000～5000 IU,維持劑量為3～15 IU/(kg·h),總劑量為12500 IU。

觀察組患者行CRRT治療92次,治療期間給予患者局部枸櫞酸抗凝,應用抗凝血用枸櫞酸鈉溶液(成都青山利康藥業有限公司,國藥準字H20045612)濃度為4.0 mmol/L,初始枸櫞酸鈉泵速以血流速度的1.2～1.5倍為主,置換液應用10%氯化鉀注射液13 ml+25%硫酸鎂3.2 ml+滅菌注射用水750 ml+5%碳酸氫鈉230 ml+0.9%生理鹽水3000 ml,氯化鉀的用量根據患者電解質的實際情況增減,并予以葡萄糖酸鈣注射泵10%經輸液管路連接到血濾管靜脈端,泵速保持在8.8～11.0 ml/h(枸櫞酸泵速6.1%),對濾器后體內離子鈣、離子鈣用量進行調整,濾器后離子鈣保持在0.2～0.5 mmol/L左右,體內離子鈣控制在1.0～1.2 mol/L左右。

1.3觀察指標 比較兩組患者治療前后腎功能指標(Scr、BUN)、凝血功能相關指標(APTT、PT、PLT)。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者治療前后腎功能指標比較 治療前,兩組患者的Scr、BUN水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,觀察組患者的Scr(206.89±52.14)μmol/L、BUN(10.16±2.29)mmol/L均低于對照組的(256.96±56.90)μmol/L、(14.33±2.98)mmol/L,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2兩組患者治療前后凝血功能相關指標比較 治療前,兩組患者的APTT、PT、PLT比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,對照組APTT(69.37±11.56)s、PT(22.58±2.16)s均長于觀察組的(42.14±6.89)、(18.12±1.66)s,PLT(98.53±9.30)×109/L明顯低于觀察組的(126.32±11.28)×109/L,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者治療前后腎功能指標比較(±s)

表1 兩組患者治療前后腎功能指標比較(±s)

注：與對照組治療后比較,aP＜0.05

表2 兩組患者治療前后凝血功能相關指標比較(±s)

表2 兩組患者治療前后凝血功能相關指標比較(±s)

注：與對照組治療后比較,aP＜0.05

3 討論

膿毒癥急性腎損傷臨床發病率較高,嚴重威脅患者的生命健康,膿毒癥休克為高排低阻性休克,發生膿毒癥時心排出量增加,全身血管擴張,此時腎臟血流灌注增加,但患者卻往往在數小時內發生少尿和急性腎損傷［3］。膿毒癥是機體在細菌釋放的內毒素等作用下,中性粒細胞、單核巨噬細胞、血管內皮細胞等發生復雜的免疫網絡反應,釋放大量內源性炎癥介質,而這些炎癥介質即是膿毒癥患者發生急性腎損傷的元兇。炎癥介質同時擴張入球小動脈及出球小動脈,但出球小動脈的擴張程度高于入球小動脈,因此造成腎灌注壓減少,腎小球濾過壓下降,最終導致腎小球濾過分數和腎小球濾過率下降,發生急性腎損傷［4］。

CRRT是治療危重癥患者最主要的方法,在膿毒癥急性腎損傷中應用較為廣泛。CRRT主要依靠對流、吸附、彌散方面的原理清除患者體內的代謝產物和致病性生物分子以及毒素,調節身體的電解質平衡、體液酸堿平衡,從而起到保護器官功能的作用［5］。在CRRT治療期間,患者身體的內環境狀態、抗凝、凝血功能、血小板計數等指標可以促使CRRT治療更加順利,抗凝是CRRT治療過程中最重要的環節,患者的血液和體外管路、濾器接觸后會激活凝血因子,導致血小板活化、黏附,管路以及濾過膜表面出現血栓時,會導致管路中溶質的清除效果,還會影響血液的流動阻力。因此,選取合適的抗凝措施可確保CRRT順利實施。

全身肝素抗凝目前應用也較為廣范,肝素本身帶有負電荷,可以干擾凝血過程的多個環節,并且在體內外都有抗凝作用。其抗凝機制主要是兩方面：①是直接作用于凝血因子X,阻斷內源性和外源性凝血途徑,起到抗凝作用。②是通過與抗凝血酶Ⅲ結合,增強后者的對凝血因子活性抑制作用,尤其是對凝血因子Ⅱ的抑制作用,從而起到抗凝的作用,抗凝效果良好,可在人體中快速代謝,價格也比較實惠,獲得簡單。但存在的不足是加重危重癥患者的出血風險,對于存在出血傾向的患者來說限制較大。

局部枸櫞酸抗凝是一種新型的抗凝方式,指在進行血液透析的時候應用枸櫞酸進行體外抗凝,這種抗凝方法屬于體外抗凝,抗凝劑不進入體內,大大減少了抗凝劑對機體出血風險的影響。具體操作為透析時血液進入體外循環時加入枸櫞酸,血液進入體內前補充游離鈣,在體外循環對血液進行抗凝,體內血液正常,通過測定游離鈣監測抗凝。枸櫞酸鹽能與血中游離鈣結合生成難以解離的可溶性枸櫞酸鹽復合物,使血中離子鈣減少,阻止凝血酶原轉化成凝血酶,從而達到抗凝作用。由于在體外循環血液進人體內時,立即予補充適量鈣劑,所以機體內的凝血功能不受影響。枸櫞酸鹽可通過彌散清除,清除率約為尿素清除率的69%。進入體內后參與三羧循環而被迅速代謝,并產生HCO3

-,可以糾正代謝性酸中毒。枸櫞酸鹽價廉,且不激活血小板,不影響其他凝血因子?？鼓硎氰蹤此嵘l出的絡合作用,可降低患者的血清游離鈣水平,發揮出局部的抗凝效果。與全身肝素抗凝比較,局部枸櫞酸抗凝可充分降低出血風險。Scr、BUN可有效反映出腎功能標志性指標,本研究結果中,治療后,觀察組患者的Scr、BUN均低于對照組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。這一結果表明CRRT治療期間落實局部枸櫞酸抗凝可幫助患者改善腎功能。兩組凝血功能相關指標顯示,治療后,對照組APTT、PT均長于觀察組,PLT明顯低于觀察組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。這一結果充分表明CRRT治療期間局部枸櫞酸抗凝可有效降低患者的出血風險,還可降低患者的血小板的消耗。因此,從總體上來說,CRRT治療期間局部枸櫞酸抗凝可將患者的使用壽命充分延長。

綜上所述,CRRT治療膿毒癥急性腎損傷期間,運用局部枸櫞酸抗凝比肝素抗凝的抗凝效果更好,不但可改善患者的腎功能指標,效果良好,值得推廣。