消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

朱秀琴，鄭娜，李榮香

消化內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)已逐步成為消化內(nèi)科獨(dú)特且成熟的治療手段，以其創(chuàng)傷小、花費(fèi)少、效果好，深受廣大醫(yī)生和患者的歡迎。但隨著診斷性內(nèi)鏡“多樣化”、治療性內(nèi)鏡“擴(kuò)大化”，內(nèi)鏡診療技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[1-2]。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是對(duì)現(xiàn)有和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估、評(píng)價(jià)和處理，有組織、系統(tǒng)地消除或減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失，以最低成本實(shí)現(xiàn)最大安全保障的科學(xué)管理方法[3]，近年來應(yīng)用于各科臨床護(hù)理中并取得滿意的效果。我科通過對(duì)消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療患者實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，早期發(fā)現(xiàn)和處置護(hù)理工作中存在的安全隱患，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院主院區(qū)消化內(nèi)科共有病床140張，護(hù)士75人(含護(hù)士長(zhǎng)5人)，年齡22～49(29.6±6.3)歲。學(xué)歷：碩士2人，本科73人。職稱：副主任護(hù)師以上2人，主管護(hù)師16人，護(hù)師39人，護(hù)士18人。其中11人在消化內(nèi)鏡中心工作。每年在我科住院行消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的患者3 000余例。本研究將實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理前(2018年7～12月)的960例消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療患者作為對(duì)照組，實(shí)施后(2019年1～6月)2 040例作為干預(yù)組。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1管理方法

對(duì)照組按常規(guī)管理，內(nèi)容包括：落實(shí)患者的基本評(píng)估工作，如生活自理能力、疼痛、跌倒/墜床高危因素評(píng)估等；根據(jù)醫(yī)囑對(duì)癥治療及護(hù)理，包括飲食護(hù)理、病情觀察及健康宣教；用藥治療及護(hù)理等；患者發(fā)生病情變化時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理并書寫護(hù)理記錄；出院前做好出院指導(dǎo)工作。干預(yù)組實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，包括護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、處理和評(píng)價(jià)4個(gè)階段[4]，具體如下。

1.2.1.1風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 組建科室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組，由1名專科護(hù)士長(zhǎng)(任組長(zhǎng))、3名護(hù)士長(zhǎng)及4名高年資護(hù)士組成。通過查閱文獻(xiàn)和對(duì)以往發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行回顧性分析[5-7]，確定消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的高危事件、高發(fā)時(shí)段、高危人群和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。高危事件包括：誤吸、低氧血癥、出血、穿孔、異位栓塞、跌倒、壓瘡、交叉感染等。高危時(shí)段包括：術(shù)前準(zhǔn)備12 h、術(shù)后48 h、術(shù)后5～7 d等。高危人群包括：高齡患者及兒童、合并癥多者、遵醫(yī)行為差、四級(jí)手術(shù)、易過敏體質(zhì)者等。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括：術(shù)前準(zhǔn)備期、麻醉蘇醒期、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)途中、病情變化時(shí)等。

1.2.1.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 通過頭腦風(fēng)暴法，小組成員系統(tǒng)分析風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因，進(jìn)行魚骨圖分析，見圖1。

圖1 消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生原因的魚骨圖

1.2.1.3風(fēng)險(xiǎn)處理 制定以下護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理策略：①健全護(hù)理工作制度、護(hù)理常規(guī)、工作流程、應(yīng)急預(yù)案。如護(hù)理交接班制度、查對(duì)制度、手術(shù)核查制度、身份識(shí)別制度、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度、危重患者護(hù)理查房制度、儀器管理制度、藥物管理制度、消毒隔離制度、護(hù)理人員培訓(xùn)考核制度；誤吸急救流程，心肺復(fù)蘇流程，呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀操作流程，壓瘡管理流程，消化道大出血、過敏性休克急救流程；停水、停電、停氣、跌倒/墜床等緊急預(yù)案。制定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警上報(bào)制度，落實(shí)三級(jí)質(zhì)控體系，做好科室一級(jí)質(zhì)控。質(zhì)控護(hù)士每周檢查，護(hù)士長(zhǎng)每個(gè)月不定期抽查及定期檢查，每個(gè)月1次全體護(hù)士集中評(píng)估、討論、分析，找出存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)問題，提出整改措施，并將結(jié)果及時(shí)反饋給當(dāng)事人。②注重醫(yī)護(hù)人員的溝通能力培養(yǎng)。采用CICARE溝通模式，提高醫(yī)務(wù)人員溝通交流技巧。及時(shí)履行告知義務(wù)，落實(shí)好健康教育。術(shù)前醫(yī)護(hù)人員要將消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的目的、注意事項(xiàng)、大致費(fèi)用及需使用的自費(fèi)耗材、藥品情況、風(fēng)險(xiǎn)等告知患者及家屬，使患者充分了解，確定并簽署知情同意書。③制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，科學(xué)評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)患者。針對(duì)消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的特點(diǎn)，采用Morse跌倒評(píng)分、Braden壓瘡評(píng)估、數(shù)字疼痛評(píng)分、腸道準(zhǔn)備清潔度評(píng)估、消化道出血患者的Rockall及AIMS65評(píng)估量表、肝硬化患者Child-Pugh肝功能分級(jí)評(píng)估表、膽源性急性胰腺炎患者改良Marshall評(píng)分、危重患者NEWS早期預(yù)警評(píng)分量表等評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，提前做好預(yù)防。④規(guī)范護(hù)理文件記錄。內(nèi)鏡微創(chuàng)治療前需有術(shù)前準(zhǔn)備的健康宣教及患者有無不適主訴、靜脈留置針穿刺、生命體征、血糖等的記錄；術(shù)中麻醉、蘇醒情況及評(píng)估有無術(shù)中并發(fā)癥；術(shù)后記錄患者微創(chuàng)治療方式、生命體征、主訴、病情觀察、并發(fā)癥識(shí)別及飲食休息的宣教等，在記錄過程中要體現(xiàn)出及時(shí)、客觀和準(zhǔn)確。尤其要注意高值耗材條碼張貼單需妥善保管。⑤落實(shí)患者病房與消化內(nèi)鏡中心之間的安全轉(zhuǎn)運(yùn)。制定內(nèi)鏡診療患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄本，根據(jù)患者的病情評(píng)估采取分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)。術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥伴生命體征不穩(wěn)定者需由管床主治醫(yī)生及護(hù)士同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，攜帶好急救藥品及儀器設(shè)備，采用平車或病床轉(zhuǎn)運(yùn)；無并發(fā)癥，病情穩(wěn)定的患者由支助中心工作人員使用輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)，確保全程無縫隙管理，保證患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中管道、用藥、臥位的安全，做好每個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)之間的交接班。⑥加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)。培訓(xùn)方式包括病房護(hù)士與內(nèi)鏡室護(hù)士相互輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)、責(zé)任護(hù)士跟臺(tái)手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)觀摩、手把手操作指導(dǎo)、醫(yī)生授課、教學(xué)查房、情景模擬演示、病區(qū)晨間小講課等多種形式。培訓(xùn)內(nèi)容有：消化道大出血的急救配合、消化內(nèi)鏡新技術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)展、內(nèi)鏡微創(chuàng)治療并發(fā)癥的處理、消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療操作方法及配合、不同內(nèi)鏡治療術(shù)后健康教育、不同內(nèi)鏡治療方法及護(hù)理觀察要點(diǎn)等。根據(jù)護(hù)士技術(shù)水平及業(yè)務(wù)能力不同分層管理，層級(jí)不同的護(hù)士安排在不同級(jí)別內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)中配合，以保證內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)順利。⑦做好規(guī)范的隨訪管理。建立消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療患者規(guī)范的出院隨訪登記本，登記出院診斷、內(nèi)鏡治療方式、有無并發(fā)癥、病檢結(jié)果等。根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)，采取電話回訪，將隨訪時(shí)間定為出院后第3、7、30 d。對(duì)部分有特殊要求(如肝硬化序貫治療)的患者實(shí)行居家隨訪。隨訪內(nèi)容為了解患者及家屬對(duì)疾病自我管理知識(shí)的掌握情況、疾病恢復(fù)程度等，出現(xiàn)護(hù)理問題實(shí)時(shí)解決。科室設(shè)專用電話，供出院患者電話咨詢，盡最大努力滿足出院患者的護(hù)理需求。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①護(hù)理質(zhì)量。以我院護(hù)理部制定的護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)月對(duì)科室進(jìn)行考評(píng)，統(tǒng)計(jì)實(shí)施前后半年內(nèi)的護(hù)理質(zhì)量總均分。②護(hù)理安全不良事件及護(hù)理隱患事件。③患者、醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿意度。采用我院自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表，每個(gè)月隨機(jī)抽取30例消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療出院當(dāng)日或1個(gè)月內(nèi)的患者及3名不同資歷的醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查表包括護(hù)士對(duì)患者病情熟悉情況、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)質(zhì)量等10個(gè)單項(xiàng)；滿分50分，評(píng)分≥45分為滿意。由專職護(hù)士在患者出院當(dāng)日發(fā)放或出院1月內(nèi)通過電話回訪，患者根據(jù)自身感受進(jìn)行客觀、真實(shí)評(píng)分；醫(yī)生對(duì)護(hù)士的滿意度采用病區(qū)自行設(shè)計(jì)的問卷每月由護(hù)士長(zhǎng)調(diào)查獲得，滿分50分，評(píng)分≥45分為滿意。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分、護(hù)理不良事件與護(hù)理隱患事件發(fā)生率比較 實(shí)施前護(hù)理質(zhì)量88.72分，實(shí)施后95.76分。兩組護(hù)理不良事件及隱患事件發(fā)生率比較見表2。

表2 兩組護(hù)理不良事件與護(hù)理隱患事件發(fā)生率比較 例(%)

2.2管理前后患者及醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意率比較 見表3。

表3 管理前后患者及醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意率比較

3 討論

3.1護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能有效提高消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療患者護(hù)理安全 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，護(hù)理不良事件及隱患事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(均P<0.01)，說明通過護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理提高了護(hù)理質(zhì)量，有效降低護(hù)理不良事件和隱患事件的發(fā)生率，與相關(guān)研究結(jié)果一致[8-9]。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理以預(yù)防為主，系統(tǒng)、連續(xù)地評(píng)估現(xiàn)存或潛在的危險(xiǎn)因素，采取積極有效措施，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率，并減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的危害。本研究通過加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育，完善并落實(shí)護(hù)理制度、操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案；加強(qiáng)不同層次護(hù)士有關(guān)消化內(nèi)鏡護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)，拓展專業(yè)理論深度。通過分層次、多形式、有計(jì)劃的培訓(xùn)，病房及內(nèi)鏡中心護(hù)士輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，有效提高護(hù)士的理論知識(shí)、技能水平；通過頭腦風(fēng)暴，分析風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的原因，析出高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，采用科學(xué)的評(píng)估量表，通過及時(shí)有效評(píng)估，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)高危患者的識(shí)別，做到有針對(duì)性的預(yù)見性護(hù)理；根據(jù)內(nèi)鏡手術(shù)分級(jí)管理原則，醫(yī)護(hù)人員均采取培訓(xùn)考核取得相應(yīng)資質(zhì)；關(guān)注病房與內(nèi)鏡中心轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)，根據(jù)病情分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)，強(qiáng)化無縫隙管理，保證了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，降低了不良事件的發(fā)生。

3.2護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理有效提高了消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療患者對(duì)護(hù)士工作的滿意率 表3結(jié)果顯示，管理前后患者對(duì)護(hù)士工作滿意率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，醫(yī)生對(duì)護(hù)士的滿意度也顯著提高。消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療患者一般在院治療時(shí)間短，住院期間需醫(yī)護(hù)人員密切配合，保證各環(huán)節(jié)良好的銜接，需良好而暢通的溝通。術(shù)前的飲食及腸道準(zhǔn)備、術(shù)中配合及轉(zhuǎn)運(yùn)；術(shù)后休息、飲食、病情觀察及并發(fā)癥的識(shí)別，均需分階段給患者做好健康宣教；大多數(shù)患者出院后1～2周在飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、并發(fā)癥的識(shí)別及復(fù)查時(shí)間上，有較多的困惑或問題。通過護(hù)士院內(nèi)規(guī)范化的溝通模式，分階段健康教育；出院后規(guī)范的隨訪，及時(shí)解答患者的疑問，使護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院延伸到家庭康復(fù)中，使患者感受到護(hù)士無微不至的人文關(guān)懷，從而提高了患者滿意度。

綜上所述，對(duì)消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療患者實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，可提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，增強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別能力，減少護(hù)理不良事件發(fā)生，提高患者滿意度，提升醫(yī)院管理效能。