個案管理師主導(dǎo)的肺康復(fù)門診的構(gòu)建與實施

程鶴，劉曄，蔣巖，谷桂芳，訾希存，賀茜

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)以其高患病率、高致殘率、高病死率已成為與糖尿病、高血壓“等量齊觀”的慢性病[1]。肺康復(fù)被公認(rèn)為是可以改善COPD患者軀體活動耐力，延緩衰弱和失能發(fā)生最有效的措施之一[2-3]。由于高質(zhì)量肺康復(fù)的順利實施涉及多學(xué)科團隊人員、知識、技術(shù)、資源的有效整合，包括訓(xùn)練評估、風(fēng)險監(jiān)控、方案調(diào)整、健康指導(dǎo)等多環(huán)節(jié)，致使患者執(zhí)行既定康復(fù)計劃脫落率高[4]，同時存在較多生理心理上的不適(如胸悶、心悸、焦慮、自卑等)，進而影響生命質(zhì)量。如何保障患者安全、準(zhǔn)確、連續(xù)、及時完成肺康復(fù)計劃，并減輕軀體癥狀及心理困擾，對現(xiàn)行醫(yī)療照護模式提出挑戰(zhàn)。個案管理作為一種集評估、計劃、實施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價為一體的新型管理型照護模式[5]，其本質(zhì)是以患者為中心，通過多學(xué)科專家的合作而進行的持續(xù)健康管理和整合性照護。個案管理師兼具照護技能與管理能力，主要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)及整合各專業(yè)人員的意見，指導(dǎo)并監(jiān)督患者治療過程和康復(fù)計劃實施，監(jiān)測治療的完整性及護理質(zhì)量，向患者及家屬提供咨詢和健康指導(dǎo)，使患者獲得最佳照護體驗。我院由護理部牽頭，借鑒國外護理個案模式[6]，組建以個案管理師為主導(dǎo)的，聯(lián)合呼吸科、康復(fù)科、心理科的多學(xué)科肺康復(fù)團隊成員，對患者實施肺康復(fù)，旨在為COPD患者提供科學(xué)、完整、系統(tǒng)、連續(xù)、可行的肺康復(fù)連續(xù)照護，改善患者肺功能。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3～12月接受個案管理的106例COPD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診斷指南》中的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②經(jīng)治療病情趨于穩(wěn)定；③住院頻次每年1次以上，每次住院時間5 d以上；④具備良好的溝通交流及語言表達能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙；②精神障礙；③傳染性疾??；④因骨骼肌系統(tǒng)疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致無法進行小強度訓(xùn)練；⑤疾病不穩(wěn)定的心血管疾病(心絞痛、主動脈瓣疾病、不穩(wěn)定的肺動脈高壓)；⑥癌癥晚期。研究對象均簽署知情同意書。報醫(yī)院倫理委員會備案。

1.2實施方法

1.2.1確立個案管理師資質(zhì) 目前國內(nèi)個案管理師的資質(zhì)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[8]，根據(jù)相關(guān)文獻[9-10]，結(jié)合我院實際情況，確立肺康復(fù)個案管理師任職資質(zhì)：①在本專科領(lǐng)域工作5年以上，取得呼吸?？谱o士資格；②中級以上職稱；③獲得肺功能技師資格證書；④經(jīng)過相關(guān)個案管理師培訓(xùn)且考核合格；⑤具備良好的溝通、協(xié)調(diào)能力。

1.2.2成立多學(xué)科團隊 多學(xué)科團隊由11名成員組成。①個案管理師：共5名，年齡30～50(41.40±9.58)歲。主任護師1名，副主任護師2名，主管護師2名。碩士學(xué)歷2名，本科3名。其中1名主任護師負(fù)責(zé)門診運行的重點環(huán)節(jié)把控和質(zhì)量監(jiān)督。2名副主任護師和2名主管護師工作職責(zé)為溝通個案管理方案、簽署知情同意書、收案建檔、協(xié)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合制定個體化肺康復(fù)計劃、主導(dǎo)完成階段性康復(fù)計劃、檢查預(yù)約、會診申請、敏感指標(biāo)監(jiān)測，根據(jù)患者康復(fù)情況協(xié)調(diào)多學(xué)科團隊動態(tài)調(diào)整鍛煉計劃，主導(dǎo)制定出院康復(fù)計劃并完成患者的培訓(xùn)、回診安排、隨訪、遠(yuǎn)程康復(fù)監(jiān)測、結(jié)案、病歷歸檔。②醫(yī)生：共6名。年齡31～52(38.83±9.82)歲。主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師4名。博士學(xué)歷3名，碩士3名。其中1名呼吸科副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)督運動處方的制定和更改，以及人員的培訓(xùn)、考核和全程康復(fù)質(zhì)量控制；1名呼吸科主治醫(yī)師，負(fù)責(zé)制定個體化運動處方和綜合康復(fù)方案，跟蹤整個康復(fù)計劃的進展；1名心理科主任醫(yī)師，針對篩查出有心理障礙的患者，進行會診、干預(yù)和追蹤評價；1名營養(yǎng)科主治醫(yī)師，針對篩查出有營養(yǎng)問題的患者，進行會診、制定食譜和追蹤評價；2名康復(fù)科主治醫(yī)師，根據(jù)運動處方，與個案管理師共同對患者進行運動風(fēng)險監(jiān)控、技術(shù)指導(dǎo)和效果評價。

1.2.3制定個案管理實施流程 見圖1。

圖1 個案管理實施流程圖

1.2.4開展院內(nèi)系統(tǒng)化培訓(xùn) 培訓(xùn)由護理部、呼吸科、康復(fù)科、心理科共同承擔(dān)，對本工作模式涉及的人員進行培訓(xùn)。培訓(xùn)前進行基本知識測試和培訓(xùn)需求調(diào)查，了解受訓(xùn)者對肺康復(fù)門診開設(shè)的認(rèn)知程度和個人能力水平，根據(jù)測評結(jié)果設(shè)置課程和參培人員。本研究課程的設(shè)置重點圍繞門診開設(shè)的肺康復(fù)項目進行，包括理論和實操兩個環(huán)節(jié)。理論課程共24課時，實操課程共18課時。培訓(xùn)后進行綜合考評，形式為問卷星掃碼答卷和基于案例引導(dǎo)下的情景模擬考核，要求考核合格率100%，達到人員同質(zhì)化培訓(xùn)的效果。11名成員進行為期14 d的集中培訓(xùn)，均考核合格。

1.2.5個案管理實施路徑

1.2.5.1第一階段：收案 入院當(dāng)日，個案管理師向患者解釋研究目的、內(nèi)容，取得患者同意并簽署知情同意書，完成首次評估并建檔，協(xié)助辦理入院并交換聯(lián)系方式。

1.2.5.2第二階段：院內(nèi)管案 治療方案確定日，由個案管理師主導(dǎo)早期康復(fù)時機介入、方案制定、康復(fù)運動指導(dǎo)、多學(xué)科團隊會診、治療檢查的溝通協(xié)調(diào)等；肺康復(fù)方案執(zhí)行第1天，準(zhǔn)確評估患者的疾病嚴(yán)重程度和運動能力[11]。本研究采用心率和Borg指數(shù)[12-13]作為衡量運動強度的指標(biāo)，設(shè)置運動靶心率(次/min)=(220-年齡)×運動強度，60%～80%為中等強度，80%以上為高強度。從60%運動強度開始，運動過程中患者佩戴指脈氧儀監(jiān)測心率。全程由個案管理師協(xié)助評定Borg指數(shù)，如患者不耐受，偏離預(yù)期運動目標(biāo)而發(fā)生變異，可采用間歇運動方式或適當(dāng)延長方案完成時間。肺康復(fù)以運動康復(fù)為核心，因此選擇適合患者的運動方式同樣很關(guān)鍵?？祻?fù)介入初期嘗試讓患者從簡單的呼吸訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練及間歇訓(xùn)練開始，逐漸過渡到力量訓(xùn)練、阻力訓(xùn)練、拉伸訓(xùn)練等。肺康復(fù)方案執(zhí)行第2～3天，根據(jù)運動過程患者實際耐受的最大心率與靶心率差異及疲勞程度判定運動強度變異性，個案管理師分析變異原因，如出現(xiàn)以下情況則需立即召開多學(xué)科團隊討論會：心率>靶心率上限；血氧飽和度<0.89；血壓>200/100 mmHg；Borg指數(shù)>4分。由個案管理師提交詳細(xì)變異分析報告，多學(xué)科團隊討論分析變異原因，制定處理措施，更改運動處方，后期追蹤評價，形成變異分析鏈?zhǔn)焦芾怼?/p>

1.2.5.3第三階段：出院居家康復(fù)、追蹤 出院日，個案管理師制定出院康復(fù)計劃、協(xié)助轉(zhuǎn)診。出院1個月，復(fù)診提醒，全面評估。出院3個月，按計劃隨訪、復(fù)診提醒、完成評估和運動處方動態(tài)更改。個案管理師通過“居家肺康復(fù)App”打卡督促患者按時完成康復(fù)訓(xùn)練，App設(shè)置呼吸訓(xùn)練、肢體功能鍛煉等視聽視頻，同時根據(jù)康復(fù)計劃需求，幫助患者購買或租賃便攜式呼吸訓(xùn)練儀，該儀器用戶端與App互聯(lián)互通，患者可通過網(wǎng)絡(luò)將呼吸訓(xùn)練實時上傳到App，個案管理師可隨時登陸系統(tǒng)查看患者居家鍛煉時間、強度，動態(tài)了解呼吸變化，實現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)控。

1.2.5.4第四階段：復(fù)診 患者到肺康復(fù)門診由個案管理師進行階段性指標(biāo)采集，包括基礎(chǔ)心率、血氧飽和度、6 min步行試驗及肺功能指標(biāo)。根據(jù)指標(biāo)波動趨勢和肺康復(fù)計劃的實施進度，按需邀請多學(xué)科團隊專家給予針對性指導(dǎo)及運動處方的更改。

1.2.5.5第五階段：結(jié)案 結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)：①Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)[14]分值>60分，自理能力輕度依賴及以上；②居家康復(fù)鍛煉持續(xù)8～12周，每周運動2～5次，并且每次至少持續(xù)20～30 min[15]；耐受條件差者能夠遵照運動處方完成鍛煉；③每年住院治療次數(shù)≤1次；④連續(xù)3次肺功能指標(biāo)第1秒用力呼氣量(FEV1)數(shù)值未降低[15]；⑤失聯(lián)超過3個月或死亡。符合前4條中的任意3條或者符合第⑤條即可給予結(jié)案，病歷歸檔。

1.3評價方法 ①一般資料：包括患者的性別、年齡、自理能力、吸煙史、疾病分級、近1年內(nèi)急性加重次數(shù)等資料。②肺功能評價：分別于入院時、出院前和出院后3個月進行測定，包括肺活量(VC)、FEV1、第1秒用力呼氣量占用力肺活量比率(FEV1/FVC)、最大呼氣中段平均流速(MMEF)、呼氣峰值流速(PEF)。③健康心理控制源評估：采用多維度健康心理控制源量表(MHLC)評估患者的健康心理控制源傾向[16]。量表包括內(nèi)控、他控、機遇控3個維度，分別代表個體傾向于由個人、權(quán)威人士、命運控制自身健康的態(tài)度。每個維度有6個條目，采用6級評分，從“很不贊成”到“很贊成”分別計1～6分。每個維度的分值范圍為6～36分，各維度得分越高表示調(diào)查對象相應(yīng)維度的傾向性越高。本研究測得各維度的Cronbach′s α系數(shù)范圍為0.80～0.85。由2名經(jīng)同質(zhì)化培訓(xùn)的個案管理師負(fù)責(zé)一般資料采集、問卷發(fā)放與回收。肺功能指標(biāo)在入院時、出院前及出院后3個月時在肺康復(fù)門診測定。MHLC問卷在入院時、出院前發(fā)放，填寫前使用規(guī)范統(tǒng)一指導(dǎo)語，填寫完畢當(dāng)場審驗，無漏項后回收。共發(fā)放問卷212份，回收212份，有效回收率100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，導(dǎo)入SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料用頻數(shù)、百分率描述，采用重復(fù)測量方差分析及t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料 本研究共納入研究對象106例，其中男56例，女50例；年齡38～87(64.72±8.78)歲。Barthel指數(shù)評定自理能力:無需依賴42例，輕度依賴48例，中度依賴16例。有吸煙史74例。疾病分級:Ⅰ級11例，Ⅱ級41例，Ⅲ級38例，Ⅳ級16例。近1年內(nèi)急性加重次數(shù)≥2次34例，<2次72例。

2.2患者入院時、出院前、出院后3個月肺功能指標(biāo)比較 見表1。

表1 患者入院時、出院前、出院后3個月肺功能指標(biāo)比較(n=106)

2.3患者入院時、出院前健康心理控制源評分比較 見表2。

表2 患者入院時、出院前健康心理控制源評分比較(n=106) 分，

3 討論

3.1個案管理師主導(dǎo)的肺康復(fù)門診能改善COPD穩(wěn)定期患者的肺功能指標(biāo) 近年來，眾多循證證據(jù)支持肺康復(fù)能夠顯著改善COPD患者的軀體活動功能，提高生活質(zhì)量，且長期規(guī)范堅持可產(chǎn)生顯著生理學(xué)改變，獲得理想的康復(fù)效果[17]，但患者依從性普遍較差[18]。由于場地、人力、醫(yī)療資源等因素的限制，國內(nèi)肺康復(fù)的落地執(zhí)行仍存在資源難以有效整合、模式方案缺乏規(guī)范、延續(xù)追蹤碎片管理等瓶頸。在北京、上海、廣州等一線城市的社區(qū)服務(wù)中心已經(jīng)設(shè)置單獨的場地開展肺康復(fù)訓(xùn)練，私人康復(fù)中心也初具規(guī)模，但缺乏院內(nèi)院外銜接樞紐，同時也存在專業(yè)局限。本研究構(gòu)建肺康復(fù)門診，由個案管理師主導(dǎo)，整合多學(xué)科醫(yī)療資源，綜合運用臨床肺康復(fù)指引與路徑、個案管理流程等為患者提供全程、清晰、無縫隙的全人照護。院內(nèi)量身定制肺康復(fù)方案，院外遠(yuǎn)程監(jiān)測居家實施，實現(xiàn)院內(nèi)院外連續(xù)監(jiān)測與實時處置，解決了肺康復(fù)計劃執(zhí)行脫落率高、復(fù)診率低的現(xiàn)狀。本研究個案管理師與同時在案患者的比例為1∶(21.2～25.0)，所納入106例患者復(fù)診率達100%。同時將收案對象擴增至查體中心健康群體，使肺康復(fù)理念植入疾病早期階段，合理協(xié)調(diào)醫(yī)療資源的利用。結(jié)果顯示，106例患者的肺功能指標(biāo)除FEV1/FVC外獲得不同程度改善(均P<0.01)。說明依托肺康復(fù)門診的個案管理照護模式能使患者堅持規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練，阻止肺功能進一步惡化。

3.2個案管理師主導(dǎo)的肺康復(fù)門診能夠增加患者健康心理控制感 COPD治療周期長、療效慢，不同疾病階段采取的治療方案差異性大，造成疾病與治療相關(guān)的不確定感增加，影響患者對疾病轉(zhuǎn)歸的控制信念，從而威脅患者積極應(yīng)對疾病的心態(tài)，影響疾病管理主觀能動性。本研究在實施運動訓(xùn)練前，經(jīng)多學(xué)科評估后制定運動處方，并充分告知康復(fù)計劃，訓(xùn)練中個案管理師全程進行風(fēng)險監(jiān)控，采用Borg指數(shù)監(jiān)測患者主觀疲勞感，應(yīng)用指脈氧儀監(jiān)測心率，增強患者安全感，從而提高其健康心理控制感，逐漸相信能夠通過正確方式控制疾病的癥狀，進而感受到控制感，培養(yǎng)自身對疾病良好的心理適應(yīng)，促使患者主動朝疾病向好的方向努力。結(jié)果顯示，健康心理控制源內(nèi)控分值增加、他控和機遇控分值降低(均P<0.01)。

3.3個案管理師在肺康復(fù)門診的運行中發(fā)揮了重要作用 目前，多數(shù)醫(yī)院的肺康復(fù)師由護士兼職，少數(shù)已開展以治療師為主導(dǎo)的肺康復(fù)訓(xùn)練。受個體差異影響，肺康復(fù)管理是一個動態(tài)過程，院內(nèi)監(jiān)測和指導(dǎo)只是肺康復(fù)的一個階段，院外門診隨診是連續(xù)觀察及管理肺康復(fù)計劃實施的重要保障。肺康復(fù)門診綜合考慮了COPD患病特點，同時兼顧中老年群體特征，聯(lián)合多學(xué)科團隊協(xié)作，提高了肺康復(fù)管理的有效性。肺康復(fù)個案管理師經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，在開展肺康復(fù)門診中起到關(guān)鍵性作用，且執(zhí)行力更迅速，敏銳發(fā)現(xiàn)患者對運動強度和時間的耐受程度，及時提出會診申請，組織會議，動態(tài)調(diào)整運動處方，而非孤立解決問題，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，提升了團隊的整體效能。

4 小結(jié)

個案管理師主導(dǎo)的肺康復(fù)門診的建立既能為患者提供個體化評估、干預(yù)、監(jiān)控及指導(dǎo)為一體的整合性照護，又能發(fā)揮個案管理師的?？苾?yōu)勢，為護士未來的職業(yè)發(fā)展提供平臺，調(diào)動了工作積極性，提升職業(yè)價值感和專業(yè)素養(yǎng)。本研究同時存在一定的局限性，因目前我院肺康復(fù)門診與醫(yī)生門診一體化管理，護理人員沒有額外收益，且患者復(fù)診僅收取醫(yī)生門診掛號費，免收康復(fù)咨詢費，在門診采用康復(fù)儀器進行訓(xùn)練暫時未納入統(tǒng)籌報銷，一定程度上影響了個案管理師的積極性和COPD患者的治療連續(xù)性。期待后期隨著肺康復(fù)的普及和逐漸被重視，國家會有新的政策出臺解決此類問題。