互聯網醫院互聯網處方的發展現狀和問題

洪東升 周俊 盧曉陽

一、互聯網處方的價值和意義

近年來，隨著互聯網思維的不斷實踐，“互聯網+”這一概念為傳統行業帶來了新的生機。2018年4月發布的《國務院辦公廳關于推進“互聯網+醫療健康”發展的意見》中提出要健全“互聯網+醫療健康”服務體系和完善“互聯網+醫療健康”支撐體系。但是，受限于傳統醫療的“望聞問切”及現代醫療的“化驗影像”，“互聯網+醫療”作為一個新生事物，在起步階段的發展并不順利。而與此相對的，“互聯網處方”作為互聯網醫療的衍生品，基于成熟的電子商務流通模式，則有可能通過藥品集中采購（Group Purchasing Organizations，GPO），實現降低藥品價格，保障藥品供應的終極目標。

根據《中國衛生統計年鑒2016》，2014年全國衛生總費用35378.9億元，衛生總費用占GDP比重達5.56%，與2009年比較，增長101.7%。其中，政府、社會和個人衛生支出分別占29.9%、36.9%、33.2%。雖然政府持續增加醫療衛生投入，多次主導藥品降價，但社會和個人的衛生支出負擔仍然較重，老百姓看病難、看病貴的問題依然沒有得到很好解決。2017年5月，國務院醫改辦發布《關于印發深化醫藥衛生體制改革2017重點工作任務的通知》，首次提及了“探索醫療機構處方信息互聯互通、實時共享”。2018年4月16日，國務院新聞辦公室舉行政策例行吹風會，國家衛生健康委員會相關領導介紹了《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的指導意見》有關情況。意見明確，“允許依托醫療機構發展互聯網醫院，一些常見病、慢性病可線上復診并開具處方，線上問診的行為規范、收費、醫保支付等政策將配套支持。到2020年，二級以上醫院將普遍提供線上服務，更方便人們看病就醫”。隨著相關政策的陸續出臺，互聯網處方的推廣已經成為社會的熱點?！盎ヂ摼W處方”的主要價值體現在以下三個方面：1.對于患者，增強藥品信息的透明化，雙向交互，降低慢性病患者配藥的時間和人力成本;2.對于傳統線下藥店經營者，重新定義業務流程并提升效率，推動企業跨越時空獲得新客戶，降低企業品牌傳播和營銷成本;3.對于新進入的藥品經營企業，可打破行業原先的壁壘，利用互聯網建立新的運營模式。由此可見，“互聯網處方”基礎上的藥品供應保障服務不僅是新時代發展的現實需要，也是優化衛生資源配置和解決“以藥養醫”問題的有效方法，更是推進醫療改革全面深化的技術保障。

二、互聯網處方的實施現狀

互聯網處方背后是處方流轉的問題。在醫改大背景下，醫藥分開、零加成、藥占比等政策持續深入，處方能否順利流轉仍未可知，但至少呈現出進一步的發展。通過實施處方流轉達到醫藥分開，先是調動患者的積極性，讓患者可以自主決定到哪里買藥;其次是通過醫保對接、處方信息互聯互通等方式提升患者在零售藥店或其他途徑的購藥體驗，對醫院藥房形成實質上的“分流”?；ヂ摼W處方的誕生與發展使得后者能夠成為現實。不過互聯網處方的推行一直是雷聲大雨點小，醫院擔心診療糾紛和利潤外流，藥企擔心沖擊現有銷售模式，所以一直難有作為。

1. 國內互聯網處方的推廣舉步維艱

一直以來，處方藥的開具和流通都是衛生藥監部門管控的一個重點。目前，國內互聯網處方系統主要運用在醫療機構內部，醫生開具互聯網處方后，直接在區域網內傳輸給本院的藥房，由本院藥師進行審核和調配后，發放給患者并進行用藥教育，整個過程形成相對封閉的藥品流通環路，較好保證了藥品質量監管和合理使用，保障了患者用藥安全。但根據2000年實行的《處方藥和非處方藥分類管理辦法》（試行）規定，“處方藥必須憑職業醫師或執業助理醫師處方才可調配、購買和使用”，且處方量遵循“急三慢七，行動不便兩周量”，對于慢性病和輕癥等患者來講，最多兩周就用完藥品，并且每次購買都需到具有執業資格的藥師處開具處方，過程上比較繁瑣。為保證處方控制又減免患者繁瑣操作，真正意義上的“互聯網處方”應運而生。

但是，互聯網處方推廣起來并不那么容易。根據寶來通數據研究院出版的《2016年處方藥院外市場研究報告》表明，醫院作為處方藥銷售的主渠道，占據 80% 的市場份額（包括城市等級醫院與縣域醫院），2016 年城市等級醫院處方藥市場規模約 7600 億元，占比約為 61%，縣域等級醫院處方藥市場規模約 2500 億元，占比約為20%。相比之下，2016年藥店處方藥市場份額約為9.18%，且要倚靠院內處方，對市場把控能力差。在這種歷史環境下，發展互聯網處方，引導處方外流不僅要打破固有流程，還需要改正患者的固有觀念和購藥習慣。

2. 國內互聯網處方應用已有多項實例

互聯網處方在互聯網醫療平臺和醫藥零售企業之間的流動早有先例。最早可追溯至2014年10月，全國首家網絡醫院——廣東省網絡醫院上線，患者通過安裝在連鎖藥店的網絡就診點的視頻終端，可向在線專家求醫問診。醫生根據患者的病情開具處方，患者便可拿著打印出來的處方在藥店買藥。2015年10月，浙醫二院院長王建安通過烏鎮互聯網醫院給在杭州家中的黃女士開具處方，標志著全國第一張互聯網醫院互聯網處方的誕生。其具體操作流程是通過烏鎮互聯網醫院預約醫生，接受視頻診療之后開具互聯網處方，并由國藥進行審方，審方完成之后再進行互聯網處方的線下配送。自此，“互聯網處方”一詞也開始流行開來。2016年1月，武漢市中心醫院與阿里健康網絡醫院合作，患者在阿里健康網絡醫院預約問診之后，開具互聯網處方，并由九州通實現配送。2016年3月20日，上海市皮膚病醫院通過皮膚寶APP醫療平臺，為江蘇的一位患者開具了互聯網處方。同時，上海市皮膚病醫院還與上海醫藥集團上藥物流公司簽約，由后者負責其互聯網處方的藥品配送服務。同期，山東淄博市人民政府、京東集團、新華制藥三方簽署合作協議，京東為淄博市衛計委建設“淄博市醫療處方流轉信息平臺”。淄博市公立試點醫院向處方流轉信息平臺提供處方，允許用戶使用互聯網處方平臺便捷方式向新華大藥店的藥房購藥。同年3月，微醫依托烏鎮互聯網醫院的資源，開始布局“藥診店”項目，即在藥店布設遠程問診設備和相關接口，患者通過該系統在線問診，開具互聯網處方直接藥店拿藥。根據藥診店方面提供的數據，截至2017年6月份，藥診店已進入1.8萬家藥店，日均問診量達到3.6萬，累計接診量超過400萬。2017年5月，騰訊、柳州市工人醫院、廣西柳州醫藥股份有限公司達成合作，柳州工人醫院上線“院外處方流轉”服務，通過微信公眾號承接醫生開具的互聯網處方，即可實現處方的院外購藥。該系統首批覆蓋柳州醫藥集團旗下八家藥店，今后患者在醫院看完病，可自由選擇在院內取藥或到院外的定點藥店取藥。

因此，從目前各地的情況來看，零售藥店和第三方醫療服務機構是互聯網處方的執行主體，第三方醫療服務機構可以是醫院，也可以是移動醫療企業開展的互聯網醫院或O2O平臺，這為移動醫療企業搶占傳統醫療市場打開了政策上的窗口。

3. 多地已發布互聯網處方試點相關政策

目前，由于在政策層面的不斷推動和倡導之下，互聯網處方已開始成為熱點話題，全國各省市推行的腳步也逐漸加快。2016年起部分省市陸續發布通知，大力開展互聯網處方及共享服務。

雖然互聯網處方的推廣已經成為社會熱點，國外也有比較成功的案例，但是它還需要在不斷的試錯和糾錯中才能走向成熟?；ヂ摼W處方合法化路徑幫助藥房徹底激活本身每日的自然流量處方銷售，同時，打破處方藥在零售渠道缺乏處方來源的瓶頸，患者在家附近藥房就可以直接進行問診與購買處方藥，為藥房處方藥銷量擴寬提供了通道，形成基于互聯網處方的處方藥零售第三市場。與此同時，藥店作為終端，如何從單純銷售藥物到移動醫療線下入口的轉型升級，面臨著巨大的挑戰。

三、互聯網處方運行面臨的障礙問題

近年來，不論是從課題研究還是業務實踐來說，我國都在互聯網醫藥方面有了積極的探索。當前對互聯網藥品經營的法規已不完全適應互聯網發展的趨勢，監管部門需要進行完善。此外，藥品的B2B業務要求交易雙方都有藥品經營許可證，國家對其監管有一定的措施。而B2C業務存在兩個問題，一個是配送的問題，一個是服務的問題。具體而言包括：

1.涉及藥品互聯網經營主體資質要求、經營品種、數據信息、物流配送、質量追溯、投訴舉報的監管系統和信息化建設尚不完善。

2.《互聯網藥品信息服務管理辦法》《互聯網藥品交易服務審批暫行規定》《藥品廣告審查辦法》《藥品廣告審查發布標準》等早期制定的法規，與《互聯網食品藥品經營監督管理 辦法》（意見征集稿）等文件存在法規沖突和滯后。

3.一致性評價等行業變革，對醫藥產業的調整力度大。藥品監管效率提升處于轉型建設期。

4.產業發展整體滯后，醫藥產業整體誠信和行業自律嚴重不足 藥品生產領域整體上，尚處于質量與療效證據鏈不完整、工藝重現性、數據完整性較差的階段，藥品存在質量與療效風險;藥品流通領域，參與主體過多，流通環節復雜，機會主義充斥。

（5）傳統醫藥市場的不規范波及網絡市場，信息不對稱，加劇上述風險。

此外，對于互聯網藥品經營，醫療機構處方向外部流轉的流程和標準是非常重要的一個問題。在這個問題之下，醫院的處方審核平臺，是不是有一個統一的標準和模式，對后期國家的電商發展將會起到很大的作用。同時，互聯網藥品經營涉及藥師的配備問題，藥師的缺口以及它的規范和標準，也是一個政策研究上比較重要的一部分。

（洪東升，浙江大學醫學院附屬第一醫院主管藥師;周俊，浙江大學醫學院附屬第一醫院副主任藥師;盧曉陽，浙江大學醫學院附屬第一醫院主任藥師/責編 張棟）