針刺及針藥復合鎮痛的研究進展

江永偉 張晗 徐斌 呂志剛

摘要?針刺療法是中醫的重要組成部分，運用針灸消除或減輕疼痛在古籍中早有記載。現在很多中醫院已經將針刺作為一種麻醉手段或輔助麻醉手段應用在多種外科手術中。多年的臨床經驗表明針刺麻醉具有經濟，安全性高及不良作用小的特點，但是單純的針刺麻醉往往達不到理想的鎮痛效果，因此目前臨床上多采用針刺結合藥物的麻醉方法。針藥復合麻醉一方面可以明顯減少鎮痛藥物的用量，進而減少術后藥物的不良反應，改善患者體驗;另一方面可以發揮針刺具有廣泛調節作用的優點，加快術后恢復。本文對針刺鎮痛的機制和針藥復合鎮痛臨床應用的研究進展進行綜述。

關鍵詞?電針;機制;針藥復合鎮痛;針刺鎮痛機制;炎性反應;免疫;不良反應;臨床應用

Abstract?Acupuncture is an important part of traditional Chinese Medicine.The application of acupuncture to relieve pain is recorded in ancient books.Nowadays it is used as an anesthesia way or assisted-anesthesia way in many kind of surgery in Chinese medicine hospital.Clinical experience indicates that acupuncture anesthesia has advantage of economical，safety and slight side effect，but use acupuncture alone as anesthesia method usually can′t get the ideal anesthesia effect.Hence，acupuncture combined with analgesics together as a mixed anesthesia method is applied in clinical use，which can reduce the dose of anesthesia in surgery and also possess the merit of acupuncture.This article summarized the latest research progress of acupuncture-analgesia mechanism and combined acupuncture medication anesthesia in clinical research.

Keywords?Electro-acupuncture; Mechanism; Combined acupuncture medication anesthesia; Acupuncture analgesia mechanism; Inflammation; Immune; Side effect; Clinical application

中圖分類號：R277.7文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.21.002

針刺療法是中醫學的重要組成部分，早在兩千多年前，我國就有運用針灸消除或減輕各類疼痛的記載，如春秋戰國時期的《陰陽十一脈灸經》和《足臂十一脈灸經》，最早的相關記載見于《黃帝內經》，至今已有千余年歷史。針刺麻醉出現于20世紀50年代，1958年我國學者將針刺麻醉與現代醫學結合首次應用于扁桃體摘除術并取得成功，使得針刺療法引起醫學界的強烈興趣和研究熱潮。1972年尼克松訪華，隨行記者在《紐約時報》發表親身感受針刺鎮痛治療的文章，進一步引起了國際的興趣。因針刺療法具有適應證廣，療效顯著、應用方便和經濟安全等優點，在世界范圍內其臨床應用日趨廣泛[1]。

1?針刺鎮痛的機制研究

疼痛是最常見的一種臨床癥狀，它是由于傷害性或者潛在的傷害性刺激引起的一種不愉快的感知，常伴有運動反射、神經活動與情緒反應，是一種復雜的生理心理現象[2]。中醫學認為“不通則痛”，針刺麻醉按照循經取穴、辨證取穴及局部取穴的原則，根據病種和手術部位將針刺入相應的穴位，經過一定的誘導時間發揮鎮痛作用，針灸對穴位的刺激可通過經絡的傳導作用使人體臟腑氣血運行通暢，還可能改變植物及中樞神經系統對機體的控制和調節作用進而達到鎮痛的效果[3-4]。

廣義上，針刺方法包括手捻針、電針（EA）以及經皮穴位電刺激（TEAS）等。針刺麻醉是針刺相應穴位或特定部位，研究表明，針刺不同的穴位能夠激活大腦內相關的功能區域的某些核團，進而刺激相關的神經遞質或活性肽的釋放，達到調控作用。針刺鎮痛機制的研究表明，針刺可引起神經系統產生一些化學物質，如分子量較大的肽類物質，稱為神經肽，包括阿片肽（腦啡肽、內啡肽、強啡肽等）、抗阿片肽（膽囊收縮素）等;有分子量較小的屬于經典的神經遞質的物質，例如5羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、乙酰膽堿（ACh）等。針刺作用下體內這些內源性物質的產生，決定了針刺的鎮痛效果的產生和消失[5-6]。

針刺鎮痛與中樞神經系統（CNS）處的痛覺信號傳入和相互整合也有關。唐敬生等認為丘腦中央下核接受來自三叉神經脊束核尾側亞核和脊髓背角邊緣層神經元的直接投射，丘腦中央下核神經元主要上行投射到同側前額葉的腹外側眶皮質，腹外側眶皮質又發出纖維投射到雙側中腦導水管周圍灰質的腹外側部，該處是腦干下行抑制系統的關鍵部位，因此推測丘腦中央下核一腹外側眶皮質一中腦導水管周圍，可能構成一個痛覺調制的通路。此外，針刺可激活與傷害性刺激大腦區域關系密切的大腦區域，干預相關神經元細胞內信號轉導通路，使疼痛神經床上的各種神經信息失衡，以修正疼痛的感覺，提高疼痛閾值[7-8]。

炎性反應會引起外周組織的疼痛。目前認為，針刺的外周鎮痛機制同促進外周組織釋放抗炎物質如前列腺素E2等有關[9-10]。TNF-α、IL-6、IL-10等是由巨噬細胞、單核細胞及內皮細胞合成與釋放的炎性因子。外科手術引起組織損傷，機體產生炎性反應引起疼痛。TNF-α和IL-6能引起神經元和膠質細胞上SP和PGE2的表達水平參與外周敏化[11]，但近來有研究表明，炎性因子也可參與中樞敏化，引起痛覺。眾多研究證實，電針刺激機體通過多種途徑抑制TNF-α和IL-6等的合成與釋放，抑制機體痛敏反應[12-13]。有研究發現在電針刺激1～2 h后，針刺鎮痛的作用會慢慢降低，類似于“針刺耐受”，其主要原理之一是因抗阿片類物質CCK等釋放增多而引起。

2?針藥結合臨床應用

臨床應用發現單純針刺鎮痛效果弱，常伴有鎮痛不全，肌肉松弛不足，內臟牽拉反應難以解除等缺點，且針刺鎮痛個體差異大、操作費事費時，針灸師需要根據不同的患者情況進行相應的針刺手法，針刺需要連續操作，并需要一定時間的誘導期才會產生效果，這樣會妨礙外科醫師的操作，占用寶貴的手術時間，延長手術所需要的時間。目前臨床用于鎮痛的藥物種類繁多，但各類鎮痛藥均有不同類型的不良反應，如阿片類藥物可引起呼吸抑制、便秘和成癮等[14]，有報道研究發現阿片類藥物亦可影響內分泌系統[15];非甾體抗炎鎮痛藥有胃腸道不良反應、降低血小板聚集增加出血風險、天花板效應等[16]。因此，目前多采用在針刺麻醉的基礎上同時給與小劑量的鎮痛藥物相結合的方法，這種方法既可以發揮針刺麻醉對機體的廣泛調節作用，又可以獲得藥物良好的鎮痛效果。

針刺和藥物復合麻醉可有效降低藥物用量，減緩副作。Hamza等[17]的研究表明，針刺麻醉可使全麻婦科手術患者術后嗎啡需求量降低，2 Hz和100 Hz的電針刺激可以分別降低32%和35%的嗎啡用量。有研究表示，針刺麻醉除了基本的鎮痛作用，在調節機體免疫功能上具有積極作用[18]。針刺麻醉能提高患者術后第8天T淋巴細胞亞群水平和NK細胞活性。在手術期間，針刺藥物復合麻醉組的CD4+/CD8+均高于藥物組，提示電針刺激可以調節機體免疫[19]。針藥復合麻醉臨床上主要用于頭面部、頸部、腹部、婦產科及四肢手術的麻醉，如甲狀腺摘除手術、胃大部切除術、肺葉切除術、心臟外科手術、頸椎前路骨科手術、剖宮產等。

甲狀腺周圍解剖結構復雜，包括食管、氣管、動靜脈及迷走神經等，甲狀腺切除術中多采用微創手術的方式，其常用麻醉方式為局部麻醉。趙濱濱等[20]對在甲狀腺射頻消融術中采用針刺扶突、合谷、關內，復合芬太尼的麻醉方式進行了研究。將120例患者隨機分為針刺麻醉、舒芬太尼麻醉以及針刺復合舒芬太尼麻醉3組，研究發現3種干預方法均能有效的維持心率血壓平穩并發揮鎮痛效果;舒芬太尼組可能由于隨著消融時間的延長，用藥量及用藥層次不一控制，且消融時釋放的熱量的持續刺激，使患者疼痛加重進而血壓、心率較其他2組有所升高;針藥結合組在不同時間點的MAP、HR、VAS值較其他2組均有一定的優勢。可見針刺復合舒芬太尼麻醉不僅能夠為患者提供較好的鎮痛效果，有效穩定患者平均動脈壓與心率，還可避免藥物入血不良反應的發生。此外，曹強等[21]對2種麻醉方式在頸部短小手術中的效果進行了臨床觀察;金深輝等[22]研究全身麻醉復合電針對甲狀腺手術患者應激反應的影響，這些研究均發現針藥復合麻醉在鎮靜深度、鎮靜藥物用量、應激反應等方面較單一使用鎮痛藥物有所改善。

在肺切除手術中，劉智等[23]將108例患者隨機分為4組，分別考察了不同頻率電針刺激對術中全身麻醉的影響，及對只用芬太尼麻醉和針刺復合芬太尼麻醉進行了比較，發現針藥復合麻醉比較傳統的藥物麻醉效果較好，芬太尼追加量較小，刺激頻率以2 Hz/100 Hz電針頻率最好;比較患者體征發現針藥復合麻醉可有效的穩定患者生命體征，同時患者在氣管插管、手術操作引發的應激反應也較低，腎上腺素和皮質素水平較藥物組低;復合麻醉在調節機體免疫功能上也具有積極作用，術后針藥復合麻醉組的CD4+/CD8+均高于藥物組。此外，對肺部手術患者，手術中心肌在缺氧狀態下會產生大量自由基，引起細胞損傷，針刺一方面可以增加超氧化物歧化酶含量清除自由基，增強心肌組織中NO的活性，保護心肌細胞[24-25]，同時針刺可以提高心肌細胞的抗缺氧能力，研究發現針刺可以通過影響患者靜脈心血功能指標，如門冬氨酸氨基轉氨酶、肌酸激酶、乳酸脫氫酶，在一定程度上對患者的心肌功能起到保護作用。樊文朝等[26-28]針刺可使患者轉氨酶變化水平保持穩定，減少TNF-α、IL-10等細胞因子的釋放，增加肝臟組織的血流量，進而起到肝功能保護作用。

針藥復合麻醉在其他外科手術的應用中也有很好的表現。老年冠心病患者進行胃癌根治術，應激反應強，術后疼痛劇烈，電針刺激內關穴預處理，可能通過促進β-EP的釋放和抑制TNF-α和IL-6的分泌等機制，減少術中鎮痛藥物的用量，提供良好的術后鎮痛[29]。在心臟外科手術中，右美托咪定在心臟手術患者圍手術期的應用越來越普遍，作為一種高選擇性的α2受體激動劑，其平穩作用和停藥后迅速蘇醒的特點能更有利于鎮痛、鎮靜策略的實施，同時右美托咪定可減少阿片類鎮痛及鎮靜藥物的使用劑量，可緩解焦慮、改善通氣血流比值等，但易出現心動過緩或低血壓。電針復合右美托咪定可減少約26%的藥物用量，其鎮痛滿意率有所提高，且心動過緩發生有明顯減少，低血壓、嘔吐等有減少的趨勢[30]。在無痛腸鏡檢查中，臨床上常用丙泊酚進行麻醉處理，由于個體對藥物的耐受不同，可能引起藥物的不良反應，如低氧血癥，心率下降，呼吸變慢變淺等等。通過針刺對合谷、內關、足三里3個穴位，有效的緩解了在結腸檢查中，患者由于緊張等情緒，出現的舒張壓、收縮壓、心率就會升高等應激反應，減少藥物的用量，患者的舒適度也得到提高[31]。此外，在婦科疾病、分娩、兒科病中，針刺復合鎮痛也有應用報道，均表現出較好的鎮痛效果且不同程度的降低了單獨用藥物鎮痛引起的不良反應[32-35]。

3?小結與展望

中醫運用針刺療法止痛、治療各種病癥，已有幾千年的實踐經驗，歷代中醫文獻均有記載。針刺能通過調節內源性物質有效減輕疼痛，但不能完全消除疼痛。雖然針刺鎮痛個體差異大、操作費事費時，需要針灸師連續操作和一定時間的誘導期，導致手術時間的延長，但手術前應用針刺或電針刺激相應的穴位，可以顯著減少麻醉藥物用量，既可以節約醫療費用，又可以減少麻醉藥物帶來的不良反應，同時針刺還有改善免疫力、降低炎性反應、保護心腦等重要器官的功效。目前，針藥復合麻醉在臨床上多種手術中已有廣泛的應用，隨著對針刺鎮痛機制研究的逐步深入和針刺方法的改進，相信針藥復合麻醉將在臨床上有更加廣泛的應用和民眾接受度。

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（2020-09-10收稿?責任編輯：王明）