針灸治療痙攣型腦癱的臨床應用

安曉菲 吳夢蝶 侯瑜超 陳曉桐 李璟

摘要?目的：回顧和整理近10年針灸治療痙攣型腦癱臨床應用現狀，為臨床治療方法和穴位選擇，以及臨床研究設計提供參考依據。方法：通過檢索Web of Science、Science Direct、Pubmed、中國期刊全文數據庫、中文科技期刊數據庫、萬方醫學數據庫、生物醫學等數據庫中已發表的關于針灸治療痙攣型腦癱臨床隨機對照試驗的相關文獻，按照納入及排除標準篩選文獻，整理資料，評價文獻質量，提取數據，分析整理。結果：根據檢索策略，最終納入文獻65篇，針灸治療痙攣型腦癱的方法以針灸療法+康復療法為主，結合或未結合其他療法。頭針使用率高，常頭針、體針并用。頭針使用中以焦氏頭針、靳氏頭針和標準頭穴線多用。體針取穴以足陽明胃經、足少陽膽經、足太陰脾經、手陽明大腸經、足太陽膀胱經及督脈的所屬經穴使用最多，使用頻率最高的腧穴依次為足三里、三陰交、合谷、曲池、陽陵泉、肩髃、百會等。觀察療程的設定各臨床試驗差異較大。療效觀察指標以粗大運動功能量表和Ashworth痙攣評定量表使用最多。結論：針灸治療痙攣型腦癱療效肯定，但臨床試驗方案設計的諸多環節尚有欠缺，影響臨床研究的可重復性和臨床結論的準確可靠性。

關鍵詞?針灸;痙攣型;腦癱;臨床應用;康復療法;文獻

Abstract?Objective：To review and sort out the current status of the clinical application of acupuncture and moxibustion in the treatment of spastic cerebral palsy in the past 10 years，and provide a reference for clinical treatment methods，acupoint selection，and clinical research design.Methods：Through the related literature published in the databases of Web of Science，Science Direct，Pubmed，CNKI，Wanfang，VIP，Biomedicine and other database，clinical randomized controlled trials of acupuncture and moxibustion treatment of spastic cerebral palsy was searched.According to inclusion and exclusion criteria literature，data was organized，document quality was evaluated，data was extracted，analyzed and organized.Results：According to the retrieval strategy，a total of 65 papers were finally included.The method of acupuncture treatment of spastic cerebral palsy was mainly acupuncture therapy+rehabilitation therapy，with or without other therapies.The scalp acupuncture rate was high，and the regular scalp acupuncture and body acupuncture were used together.In the use of scalp needles，Jiao′s scalp needles，Jin′s scalp needles and standard scalp thread were used.The body acupuncture points were most frequently used in the corresponding meridians of the foot-shaoyang，spleen meridian of foot-taiyin，large intestinal meridian of hand-yangming，bladder meridian of foot-taiyang and governor meridian，and the most frequently used acupoints in order were Zusanli（ST36），Sanyinjiao（SP6），Hegu（LI4），Quchi（LI11），Yanglingquan（GB34），Jianyu（LI15），Baihui（DU20）etc.The setting of the observation course of treatment varies greatly among clinical trials.The efficacy observation indicators are mostly the Gross Motor Function Scale and Ashworth Spasticity Rating Scale.Conclusion：The curative effect of acupuncture and moxibustion in the treatment of spastic cerebral palsy is definite，but many links in the design of the clinical trial plan are still lacking，which affects the reproducibility of clinical research and the accuracy and reliability of clinical conclusions.It needs to be improved and perfected in future clinical research.

Keywords?Acupuncture; Spasticity; Cerebral palsy; Clinical application; Rehabilitation therapy; Literature

中圖分類號：R245文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.21.016

痙攣型腦癱（Spastic Cerebral Palsy，SCP）是由于錐體束系統受損后導致的一組持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限綜合征，常伴有感覺、知覺、認知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發性肌肉、骨骼問題[1]。約為腦癱患兒總數的78.10%[2]。SCP臨床以運動障礙及肌張力增高為主要表現，是一種嚴重的運動功能障礙性疾病，病因復雜，臨床表現多樣，其治療也是一個長期的過程，給患兒自身、家庭和社會都帶來了巨大負擔和深遠影響?，F代醫學研究表明，針刺能顯著增加腦組織的血流量，改善腦細胞代謝，提高神經遞質的水平，從而促進中樞神經系統功能修復，實現功能代償和重組[3-4]。現以2009—2018年期間發表的針灸治療痙攣型腦癱的隨機對照試驗文獻為依據，對針灸在該領域的臨床應用綜述如下。

1?資料與方法

1.1?文獻檢索

檢索數據庫包括外文數據庫和中文數據庫。外文文獻檢索數據庫包括Web of Science、Science Direct（SD）、Pubmed;中文文獻檢索數據庫包括中國期刊全文數據庫、中文科技期刊數據庫、萬方醫學數據庫、生物醫學等數據庫。檢索限定在臨床試驗和隨機對照試驗。檢索年限：2009年1月1日至2018年12月31日。中文檢索主題詞包括“針刺”“灸”“穴”“針灸”“痙攣型”“腦癱”等，英文檢索詞為“acupuncture”“moxibustion”“spastic”“cerebral palsy”等。根據不同數據庫的具體情況分別進行主題詞聯合關鍵詞、自由詞綜合檢索，確保檢索結果的完備性。

1.2?納入標準

1.2.1?研究類型

針灸治療痙攣型腦癱的隨機對照試驗，限定語言為中文和英文。

1.2.2?研究對象

有明確診斷的痙攣型腦癱患者。

1.2.3?干預措施

觀察組以針灸治療為主，或者同時還包括針灸配合其他療法，并對針灸的行針手法、取穴及用針材料不加以區別。針灸配合康復、藥物療法時，觀察組與對照組在同一研究中所使用的康復手法、藥物應一致;對照組為非針灸療法或假針灸治療。

1.2.4?質量評價標準

采用改良的Jadad量表進行評分，1～3分為低質量，4～7分為高質量，由2名研究員獨立完成，如有分歧則討論解決。

1.3?排除標準

1）研究對象及干預措施不符合納入標準;2）無對照組病例的系列觀察、病例報告、專家經驗、描述性分析等;3）重復檢出或重復發表的文獻;4）不能提供全文或足夠信息的摘要。

1.4?診斷標準

各項研究對疾病的診斷及療效標準的定義基本相似，采用2015年中國康復醫學會兒童康復專業委員會通過的《中國腦性癱瘓康復指南（2015版）》中的診斷標準及分型標準。

1.5?資料提取

由兩位研究人員獨立進行文獻篩選、改良的Jadad質量評分、數據信息提取與數據庫的建立，由第3位評價員核對數據的一致性，凡遇不一致處討論解決。提取的數據信息包括針灸療法的使用、頭針的使用、經脈及腧穴的選用、治療時間及療程、療效觀察指標等。

1.6?統計分析

采用描述性統計分析，以頻次分析頭針的使用、體針的使用、治療時間及觀察療程、不同干預措施的使用、療效觀察指標。

2?結果

2.1?文獻檢索結果

根據檢索策略，在上述醫學數據庫中共檢索到中英文文獻共1 123篇。按照擬定的文獻納入和排除標準刪除無關文獻，最終納入文獻65篇，含中文文獻64篇[3-66]，英文文獻1篇[67]。

2.2?納入研究情況

共納入65項研究，總病例數5 843例，觀察組2 786例，對照組3 057例，對照組采用康復療法或其他療法，觀察組在對照組的基礎上加用針刺療法。所有研究均提及隨機分組，其中3項研究報告了隨機分配方案的隱藏[30，52，60]，6項研究采用盲法[3，5，25，30，32，60]，7項研究報告了退出與撤出病例[3，18，32，38，42，53，64]。

納入的65項研究中有1項研究采用1988年全國首屆小兒腦癱座談會制定診斷標準[12]，2項研究采用1989年佳木斯市全國小兒腦癱學術研究會議確定診斷標準[27，29]，1項研究采用1998年中華人民共和國衛生部醫政司制定腦癱痙攣型診斷標準[37]，10項研究采用2004年全國小兒腦性癱瘓專題研討會討論通過腦性癱瘓診斷條件[6，8-9，15，17，19，20，30，56，62]，4項研究采用2005年中華醫學會兒科學分會神經學組通過腦性癱瘓診斷標準[3，10，11，35]，29項研究采用2006年第二屆全國兒童康復學術會議、第九屆全國小兒腦癱康復學術會議確定診斷標準[5，7，13-14，16，18，21，23，25-26，28，31-34，36，38-39，44-45，48，50，57-61，65-66]，4項研究采用2007中國康復醫學會兒童康復專業委員會制定診斷標準[22，40，43，51]，2項研究采用2010年全國小兒腦性癱瘓專題研討會診斷標準[4，49]，4項研究采用2014年第六屆全國兒童康復學術會議、第十三屆全國小兒腦癱康復學術會議確定診斷標準[37，42，46，54]，2項研究采用2015年中國康復醫學會兒童康復專業委員會通過診斷標準[53，64]，6項研究未提及明確的診斷標準[24，41，52，55，63，67]。

2.3?頭針的使用

納入的65項研究中有41項研究使用了頭針，對該41項研究中頭針體系的選擇、頭針取穴的選擇及頭針留針時間進行統計，結果表明，頭針體系中使用的是焦氏頭針，其次分別為靳三針和標準頭穴線。焦氏頭針依據腦功能定位與體表投影的對應關系確定穴區的部位，重點突出了功能定位[25，50];靳三針以鄰近的經穴三針為一區定位，將經絡屬性與穴位所在部位的解剖學特點有機結合[53];標準頭穴線以傳統的臟腑經絡理論及大腦皮質功能定位在頭皮的投影為依據，確定相應的頭穴線[26]。見表1。

焦氏頭針共選用刺激區10個，其中以運動區、平衡區、足運感區使用最多。靳三針共選用4組，分別為智三針、顳三針、腦三針、四神針。標準頭穴線共選用8條線，其中以頂顳前斜線、頂旁1線、頂旁2線、枕下旁線使用最多。見表2。

頭針的留針時間不一，留針30 min至6 h不等，其中以留針30 min和60 min最多見。見表3。

2.4?體針的使用

納入的65項研究中有56項研究使用了體針治療，對該56項研究中觀察組體針的腧穴使用頻次進行統計，結果表明，65篇納入文獻共使用腧穴103個，其中15個穴位的使用頻次大于或等于10，足三里穴使用頻次最高。見表4。

對全部103個腧穴的歸經情況進行統計，結果表明，針灸治療痙攣型腦癱的臨床取穴共涉及經脈12條和奇經八脈2條，以足陽明胃經、足少陽膽經、足太陰脾經、手陽明大腸經、足太陽膀胱經及督脈的所屬經穴使用最多。見表5。

另外，在體針的使用中特定穴使用率高，達到73.36%，以合穴、原穴、輸穴、交會穴、八會穴、八脈交會穴為主。

2.5?治療時間及觀察療程

對納入的65項研究中觀察組留針時間、治療頻率、觀察療程數進行統計，結果表明，留針時間長短不等，其中頭針留針時間以30 min和60 min最多見;體針留針時間以30 min和不留針最常用。針灸治療頻率以每周5次最多見，觀察療程以3個月最多見。

2.6?療效觀察指標

對納入的65項研究的療效觀察指標進行了統計，結果表明，本研究顯示，SCP的療效觀察指標最常用的為粗大運動功能量表（Gross Motor Function Measure，GMFM）和改良Ashworth痙攣評定量表（Modified Ashworth Scale，MAS），使用頻次分別為38次和31次，與SCP患兒以運動功能障礙及肌張力增高為主要表現的臨床特征相符。

另外，SCP患兒除運動及姿勢發育障礙外，多伴有智力損害，且嚴重影響其日常生活能力。其他觀察指標如Gesell智力測試、腦癱兒童綜合功能評定量表、Peabody運動發育量表、兒童功能獨立性評定量表、精細運動功能量表、日常生活能力量表在SCP的療效評價中亦有重要價值。

3?討論

本研究納入的65項研究大多以針灸結合康復或其他療法聯合治療痙攣型腦癱，在針灸的使用中頭針及體針使用較多，而在頭針的使用中多為單一頭針體系的臨床觀察，為進一步提高臨床療效，有必要對不同頭針體系的臨床應用規律加以探討，同時，在深入探討頭皮與腦功能對應規律的基礎上，借鑒分屬不同體系的穴區，加以有機組合，以提高臨床療效。在體針使用中選穴以四肢陽經取穴為多，其中以手足陽明經穴使用最多，主要由于陽明主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也，陽明經多氣多血，取手足陽明經穴以促進氣血生化，宗筋得以濡養，四肢筋脈骨節得以運動自如[26，53]。陰經取穴以足太陰脾經使用最多，主要由于脾主運化，為后天之本，氣血生化之源，主四肢肌肉，強健脾胃可促進氣血生化，滋養肌肉筋骨，促進肢體活動[61]。

目前針灸治療SCP的臨床研究在留針時間上具有相對統一性，但在單個療程治療次數、觀察療程數等方面存在較大差異。療程與疾病自身特性有關，亦與干預措施相關，今后應開展針灸治療SCP最佳療程的研究，優化療程長短及間隔時間，提高臨床療效。

納入的65項研究中，多選擇GMFM及MAS評分作為療效觀察指標，GMFM去除了年齡因素，不與同齡的兒童比較，只與自身之前功能水平比較，以評定粗大運動功能隨時間的推移而發生變化的情況，其信度和效度已得到大量的研究證實[68]。MAS是臨床上評定痙攣程度的主要方法，目前在國內外得到廣泛使用[69]。GMFM及MAS主要針對運動及肢體痙攣性進行評定，但SCP患兒除運動及肢體障礙外，多伴有智力損害，且對患兒及家屬的日常生活帶來很大困擾，因此，在研究中不可忽視對患兒智力及日常生活能力的評定。

針灸治療SCP療效肯定，但目前臨床試驗方案設計的諸多環節尚有欠缺，影響試驗的可重復性和結果結論的可靠性，有待在今后的臨床研究中加以改進和完善。1）頭針治療SCP多為單一體系，今后的研究可對不同頭針體系的臨床應用規律加以探討，并在深入探討頭皮與腦功能對應規律的基礎上，借鑒分屬不同體系的穴區，加以有機組合;2）體針治療SCP時對辨證組穴配方重視不夠，在以后的研究中在確保主要治療方法一致的前提下，應根據患者不同證型給予適當加減;3）針灸治療SCP在單個療程治療次數、觀察療程等方面存在較大差異，今后應開展針灸治療SCP最佳療程的研究，優化療程長短及間隔時間。

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（2019-07-22收稿?責任編輯：楊覺雄）